Депрессия и плохой сон: что назначим?

🔆 Ситуация на приёме: девушка впервые обращается к психиатру (не ко мне) с типичными проявлениями депрессии умеренной тяжести. Присутствуют отчетливые нарушения сна

💊 Назначения: агомелатин и миртазапин

❓ Нормальный вариант?

🫤 Тот случай, который можно обозначить "назначили по случайно выбранному симптому". Да, есть нарушения сна, но вообще-то при депрессии они примерно у всех: 75-90% пациентов с депрессией отмечают нарушенный сон. Стоит ли искать "снотворный антидепрессант"? Или мы считаем проблемы со сном одним из типичных симптомов и лечим депрессию? Я за второй вариант.

😞 Агомелатин фактически самый сомнительный антидепрессант из ныне существующих. Подробнее можно посмотреть 👉 в разборе. Миртазапин – эффективен, но скорее вторая линия и весьма часто серьезные побочные. Подробнее 👉 здесь. Стартовать с любого из этих препаратов весьма неоднозначный шаг, назначить одновременно два – вообще не корректно.

😢 Какой результат? По словам пациентки: "вальдоксан ничего не дал, от миртазапина только заметный набор веса"

🔆 Конечно, один случай не позволяет сделать вывод, но такие результаты были ожидаемы, исходя из особенностей назначенных препаратов

✅ Мысль: не следует торопиться с назначением "запасных антидепрессантов". В большинстве случаев следует стартовать со "стандартного" препарата. Чаще всего, это будут СИОЗС (сертралин, эсциталопрам), а также (с оговорками) – венлафаксин. Другие тоже имеют "право на жизнь", но на старте терапии – как исключение, а не как правило.

PS: тразодон (триттико) в качестве основного препарата редко бывает эффективен. Как дополнение к СИОЗС/ ИОЗСН – возможная опция, но не "сходу и для всех", а при наличии нарушений сна, которые спровоцированы базовым антидепрессантом

А если какой-то доктор (блогер) активно продвигает "запасные" препараты, то стоит уточнить: не получает ли он вознаграждение от компании, которая эту таблетку производит. Корреляция будет удивительно частой

📌 Психотерапевт Прибытков

БАР уже превратился в БР (так что мем немного устарел)

🔅 В МКБ-11 используется термин "биполярное расстройство", который сменил "биполярное аффективное расстройство". Но это не просто "убрали лишнее слово"

🔅 В новой классификации (МКБ-11) закреплено разделение БР на первый и второй типы, уточнены особенности проявлений и критерии диагностики

✅ Напомню, что 25-26 апреля встречаемся на онлайн семинаре для специалистов о проблеме биполярного расстройства (+ запись на 90 дней). Обсудим диагностику и лечение, разберём реальные клинические случаи с видео консультациями, ответим на вопросы. Научно-обоснованная информация, ориентированная на применение в практике.

Все подробности по ссылке: https://psydocmed.ru/bipolar

Используются ли АР ГПП-1 (оземпик и "родственники") для лечения расстройств пищевого поведения?

🔅Группа агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) зарегистрирована для терапии сахарного диабета 2 типа, ожирения и избыточного веса при наличии нарушений, связанных с излишней массой тела

🔅К этой группе относятся семаглутид, лираглутид, тирзепатид (оземпик, саксенда, мунджаро, семавик, тирзетта и др. торговые наименования)

🔅 Данные о возможности применения этих препаратов при расстройствах пищевого поведения (РПП) ограниченные и низкого качества. Окончательных выводов сделать нельзя, но какие есть мысли по теме:

1️⃣ нет оснований рассматривать, как "главное" вмешательство при РПП

2️⃣ в настоящее время ключевая стратегия для коррекции РПП – психотерапия

3️⃣ есть ограниченные данные о возможности применения АР ГПП-1 в рамках приступообразного переедания, но они неоднозначны и надёжных выводов сделать невозможно

4️⃣ в краткосрочной перспективе может быть снижение веса в случае приступообразного переедания/ нервной булимии, но отдаленный прогноз неизвестен

5️⃣ при нервной анорексии АР ГПП-1 могут ухудшить состояние (плюс есть риски самостоятельного использования без медицинских показаний)

🔅Дополнительные соображения: если мы имеем дело с приступообразным перееданием, которое сопровождается ожирением, сахарным диабетом 2 типа, либо повышенным весом + сопутствующие заболевания, ассоциированные с избыточным весом – то ведь это официальное показание к применению АР ГПП-1. В такой ситуации рассмотреть назначение препаратов для коррекции веса допустимо, но с пониманием, что это не лечение РПП, а коррекция сопутствующих нарушений.

✅ Вывод: АР ГПП-1 не основа терапии РПП. В части случаев приступообразного переедания, вероятно, могут быть рассмотрены дополнительно к психотерапии, ориентируясь на наличие "соматических" показаний (ожирение, СД 2 типа, избыточный вес + сопутствующие нарушения). Необходымы дальнейшие исследования для уточнений

🔅 Почитать дополнительно (на английском):
👉 свежий обзор (2025г)
👉 научпоп текст

🔅 И ещё мой текст про антидепрессанты и АР ГПП-1 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков

Излечить расстройство психики

❓ Это реальная задача?

🔅 Нарушения психики не похожи на аппендицит: прооперировали и на этом вопрос закрыт. Если и сравнивать, то с хроническими состояниями, например, гипертоническая болезнь

✅ Поэтому разумная цель не "вылечить и забыть", а достичь хорошей стабильности и длительно её поддерживать

Подробная запись 👉 по ссылке


📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Панические атаки и кардиология

🫀 Панические атаки вполне могут имитировать нарушения сердечно-сосудистой системы. Но кардио-препараты в этом случае не дадут результата

🫀 Как будем различать эти нарушения и что с лечением? Мысли на тему 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Биполярное расстройство: диагностика и лечение

🔆 Как надёжно распознавать оба полюса биполярного расстройства (БР)? А что такое смешанные состояния? Как различать БР и другие нарушения психики? Почему при биполярной депрессии препараты выбора – нормотимики и антипсихотики, а не антидепрессанты? Как поддержать стабильность при БР?

✅ Приглашаем на онлайн семинар, где разберем перечисленные и многие другие вопросы

🔗 Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/bipolar

🔆 Кого мы ждём:
- психиатров
- психотерапевтов
- психологов
- врачей иных специальностей
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

🎓 Ведущие:
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев
▪️Максим Резников

⏰ Когда и где: 25-26 апреля ОНЛАЙН на платформе Zoom. Сниженная стоимость до 16 апреля

‼️ Доступ к записи на протяжении 90 дней с возможностью продления

🔆 После прохождения семинара вы получите сертификат участника (негосударственного образца)

✅ Узнать подробности и записаться на участие 👉 по ссылке

Благодарим за рекомендации и репосты ❤️🤝

Просто возьми себя в руки

Слышали такую фразу? Максимально бессмысленный совет: если человек может "взять себя в руки" ему не нужна подсказка со стороны.

Не раз приходилось сталкиваться с неразумным отношением к расстройствам психики.

Такое может быть со стороны родственников, друзей, случайных людей и даже от врачей или психологов. Немного мыслей на тему 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков

Замена препарата на аналог

🔆 Бывают ситуации, когда конкретный бренд препарата исчез или сложно его приобрести по финансовым причинам. В этом случае следует рассмотреть аналог: препарат с тем же действующим веществом, но от другого производителя.

❓Заменять нужно постепенно?

🔆 Нет такой необходимости. Проще и удобнее заменить одномоментно: вместо прежнего препарата начинаем новый в той же дозе и привычным способом. Допустим, если вы принимали 10 мг ципралекса, то можно начать принимать 10 мг селектры (или ленуксин, элиция и др.) в то же время дня.

❓Будет ли что-то плохое при замене?

🔆 В большинстве случаев – нет. Т.к. происходит замена на прямой аналог с тем же действующим веществом, то обычно это проходит без видимых изменений и нежелательных последствий. Бывают ли исключения? Да, бывают. Всё же эквивалентность разных брендов не абсолютна и новая таблетка может помогать хуже (или лучше), а побочных может быть больше (или меньше).

🔆 При замене следует обратить внимание на особенности конкретного бренда и формы выпуска. Большинство мы просто меняем "таблетка к таблетке" с учетом дозы, но есть исключения. Например, капсулы венлафаксина принимаются однократно, а таблетки – обязательно два раза в день, в противном случае они не эффективны. Аналогично с кветиапином пролонгированного действия (1 раз) и кветиапином немедленного высвобождения (дважды в день).

🔆 Дополнительная информация об оригинальных препаратах (впервые созданных) и дженериках (воспроизведенных) есть 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Сомнительные таблетки в психиатрии

Не все лекарства одинаково полезны и безопасны. Даже качественный препарат может быть назначен не корректно. Но что делать, если мы исходно имеем дело с таблеткой, которую и "препаратом" называть не хочется?

Про сомнительных обитателей аптечных полок 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Резистентная (устойчивая) депрессия: что делать?

⛑Резистентность при депрессивных расстройствах – это отсутствие ответа на два последовательных курса антидепрессантов. Важно, что препараты должны быть в полноценной дозе (вплоть до максимальных) и терапия осуществлялась в течение достаточного срока. Если эти условия соблюдены, а эффекта лечения нет, то мы говорим о резистентности.

👌 Существует несколько стратегий преодоления резистентности:

1️⃣ Назначение антипсихотиков второго поколения. Для терапии резистентной депрессии рекомендованы: арипипразол, кветиапин, брекспипразол, карипразин и оланзапин в сочетании с флуоксетином (допустимо рассмотреть и оланзапин с другими антидепрессантами). Ещё есть данные по рисперидону, зипразидону, луразидону.

🔆 Нет однозначных критериев, какой именно из перечисленных препаратов выбрать, решается индивидуально. Антипсихотик добавляется к антидепрессанту, могут использоваться различные АД. Дозы антипсихотиков обычно низкие (минимальные терапевтические), но могут повышаться в зависимости от изменений в состоянии и нежелательных эффектов. Подробнее в предыдущей записи ⬆️

2️⃣ Комбинация двух антидепрессантов. Обычно первый антидепрессант – это ингибитор обратного захвата (венлафаксин, СИОЗС, трициклический АД), второй – миртазапин или (недоступный в РФ) бупропион.

3️⃣ Добавление лития к антидепрессанту. Исследования комбинации "АД + литий" достаточно старые и невысокого качества, но в каких-то ситуациях может быть рассмотрено

4️⃣ Присоединение к антидепрессанту гормонов щитовидной железы. Аналогично литию: исследования не очень современные и не очень качественные, но допустимо, если иные способы не сработали

5️⃣ Электросудорожная терапия. При резистентной депрессии эффективность подтверждена, но метод малодоступный, во многих регионах РФ нет технической возможности для выполнения.

6️⃣ Транскраниальная магнитная стимуляция: имеет одобрение при резистентной депрессии, метод безопасный, но подтверждения эффективности неоднозначны, вероятно, размер эффекта невелик ("слабо действует")

🫤 Ламотриджин довольно часто назначается при резистентной депрессии, но это не имеет надёжных оснований, подробнее 👉 здесь

✅ Перечисленные стратегии не должны использоваться "сходу", лишь при подтвержденной устойчивости к "обычной" терапии депрессий. Важно уточнить диагноз перед назначением упомянутых средств, порой отсутствие эффекта связано с неточной оценкой состояния (например, не диагностированное биполярное расстройство)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Антипсихотики для дополнительной терапии депрессии

💊 Слово "антипсихотики" (они же нейролептики, но это уже устаревший термин) в первую очередь ассоциируется с лечением шизофрении. Кроме того, антипсихотики важная часть терапии биполярного расстройства. А что при "чистой" депрессии (далее о депрессии вне биполярного расстройства)?

👌 Несомненно, основные препараты для терапии депрессивных расстройств - антидепрессанты. Если мы имеем дело с впервые возникшим депрессивным эпизодом или повторяющимися депрессивными состояниями (рекуррентная депрессия) следует рассмотреть назначение антидепрессанта.

😞 Но бывают ситуации, когда антидепрессант оказывается недостаточно эффективным. Здесь важна полноценная доза (вплоть до максимальной) и достаточно длительный курс (не менее 6-8 недель) для оценки работает препарат или нет. Если два курса терапии антидепрессантами не дали результата - это обозначается, как терапевтически резистентная депрессия (устойчивая к лечению)

🔆 Одна из опций преодоления резистентности (устойчивости) депрессии - назначение антипсихотиков второго поколения. Важно! Не следует торопиться с применением антипсихотиков, если нет признаков резистентности, эти препараты не используются на начальных этапах лечения депрессий

✅ Какие препараты возможно использовать с этой целью? На данный момент для дополнительной терапии депрессии одобрено четыре препарата: кветиапин, арипипразол, брекспипразол и карипразин. Любой из них может быть добавлен к антидепрессанту, если он не дал достаточного результата (помним, что речь о двух неуспешных курсах антидепрессивной терапии). Кроме того, возможно использование оланзапина. Он рекомендован при устойчивой депрессии в комбинации с флуоксетином (включая недоступный в РФ Symbyax: оланзапин + флуоксетин в одной капсуле), допустимо рассмотреть и в комбинации с другими антидепрессантами

🔆 Указанные антипсихотики используются для терапии депрессии совместно с антидепрессантами (кветиапин допустимо и в монотерапии), дозы применяются низкие. Арипипразол 2-15 мг, кветиапин 150-300 мг, карипразин 1,5-3 мг, брекспипразол 1-3 мг.

🔅 У других антипсихотиков второго поколения полноценных исследований по возможности применения при депрессиях нет, поэтому их назначение под вопросом. Перечисленные выше антипсихотики проходили исследования и дополнительная терапия депрессий зафиксирована в качестве официального показания

📌 Психотерапевт Прибытков

Как заменять антидепрессанты?

🔆 Замена препарата обычно требуется, если он не дал достаточного эффекта или возникли значимые побочные

🫤 Периодически вижу предложение: "давайте сначала отменим один препарат, сделаем паузу и потом назначим другой". Такой вариант был актуален во времена антидепрессантов группы ингибиторов МАО, которые опасно сочетать с другими АД. В настоящее время эта подгруппа практически "ушла со сцены" (в РФ полностью отсутствуют, в части стран – препараты глубокого запаса), и такой способ замены использовать нецелесообразно. Слишком много времени уйдёт, а это риск ухудшения состояния, плюс возможен синдром отмены

👌 Существуют два основных варианта:

1️⃣ Одномоментная замена: первый антидепрессант отменяем и сразу же вводим второй в сопоставимой дозе

2️⃣ Наложение препаратов: дозу первого постепенно снижаем, дозу второго параллельно наращиваем

🔆 Одномоментная замена обычно используется при смене антидепрессантов одной группы, похожих по эффективности и переносимости. Например, можно заменить один СИОЗС на другой. Исключение – переход с флуоксетина на другой препарат, т.к. флуоксетин медленно выводится из организма, его концентрация длительно сохраняется на "рабочем" уровне

🔆 Наложение применяем в случае перехода с одной подгруппы на другую. Например, сертралин (СИОЗС) меняем на венлафаксин (ИОЗСН). Первый постепенно снижаем, второй постепенно наращиваем.

🤔 Ещё существует вариант "стоп-старт": один снижаем и отменяем, следующий стартуем (без паузы). Сколь это обосновано мне сложно сказать, по логике можно, если есть риск взаимодействия. Сам практически не применяю

✅ Базовая информация про переход с одного антидепрессанта на другой есть 👉 по ссылке (на английском). Могут быть нюансы в каждом конкретном случае. Смена препаратов всегда предполагает врачебное наблюдение

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Антидепрессанты и тревога

Кликайте для увеличения

На одном слайде собрал данные о доказательствах эффективности и уровне рекомендаций антидепрессантов при тревожных расстройствах. Источник: WFSBP

Упрощенно про уровни доказательности и рекомендации:

А 1 - эффект доказан в высококачественных исследованиях, первая линия терапии

А 2 - эффект доказан в высококачественных исследованиях, вторая линия терапии (по причине худшей переносимости)

В - эффект показан в исследованиях меньшего качества, но тоже может быть рассмотрено

D - противоречивые данные, есть положительные и отрицательные результаты исследований

"минус" (выделено красным) - показана НЕ эффективность

? - нет достаточных данных, не проводилось полноценных исследований

📌 Психотерапевт Прибытков

Знакомо?

Ламотриджин и рекуррентная (монополярная) депрессия

👌 Ламотриджин имеет доказательства эффективности при биполярном расстройстве (в период депрессивного эпизода и для поддерживающей терапии)

🤔 Довольно часто вижу его назначение при рекуррентной (монополярной) депрессии, если нет достаточного ответа на лечение антидепрессантом. Нередко, это первое действие в случае признаков резистентности (устойчивости к терапии)

🙋 Обосновано ли это?

🔆 Надёжных оснований нет. Ламотриджин исследовался при резистентной депрессии и результаты преимущественно отрицательные (нет достаточной эффективности). Подробнее здесь и здесь

🔆 Поэтому в рекомендациях либо вообще не рассматривается, как возможная стратегия при резистентной депрессии, либо как третья линия ("вряд ли поможет, но давайте попробуем, если ничего иное не дало результат").

Пси-расстройства у специалистов

профильные врачи болеют психическими заболеваниями?

🔅 Вот такой вопрос прилетел в комментариях. Ответ на него очевиден: ни один врач не застрахован от нарушений с которыми он работает. Мужчина акушер-гинеколог, пожалуй, исключение, но тут ключевая роль половой принадлежности, а не специальности.

🔅 Конечно же, среди пси-специалистов (врачей и психологов) есть определенный процент тех, кто столкнулся с нарушениями психической сферы. Здесь возникает вопрос: как это влияет на возможность специалиста помогать пациентам?

🤔 Возникают подозрения: "сам болеет, как же будет помогать другим"? Если нарушения достаточно компенсированы, специалист имеет навыки с ними справляться (медикаментозно и при помощи психотерапии), то вряд ли мы увидим значимое влияние на профессиональные возможности. Можно привести немало примеров людей с пси-расстройствами, успешных в разных сферах жизни. Врач или психолог может быть специалистом высокого класса вне зависимости от наличия или отсутствия нарушений психики

👍 А может наличие нарушений – плюс для специалиста? Существует мнение, что собственный опыт пси-расстройств повысит их понимание, умение "почувствовать пациента" и вообще "если я прошел этой дорогой (справился с нарушениями), то и другим помогу".

🤔 Да, в части случаев опыт преодоления нарушений психики может дать дополнительны плюсы. Но нельзя рассматривать, как универсальный механизм: "заболел и получил преимущество". Вообще-то по умолчанию нарушения психики отнимают много времени и ресурсов, снижают продуктивность. Для некоторых специалистов наличие собственных пси-расстройств может дать дополнительное понимание пси-проблем, но в этом есть и ловушка. Опасность состоит в превращении собственного опыта в абсолют: " у меня такие симптомы, значит и у других аналогичные", "мне помог вот такой подход, значит и всем он поможет". Такие установки – иллюзия.

☝️Реальность в том, что диагностика проводится не на основе личного опыта, а на критериях того или иного состояния. Опыт собственных нарушений и научно обоснованные критерии – не одно и то же. Личные взгляды и "чутьё" грозят серьёзными ошибками в распознавании пси-расстройств. С лечением похожая ситуация: подходы к терапии сходных нарушений имеют общее, но могут заметно различаться у разных пациентов, и пройденный путь своих расстройств здесь сомнительный помощник. Размахивание собственным опытом, как флагом – прямая опасность заметных искажений и негативных последствий для профессиональных качеств.

✅ Резюме: опыт расстройств психики вполне может быть у пси-специалистов. Само по себе это и не плюс, и не минус. Хорошим врачом или психологом человека делает не факт наличия или отсутствия нарушений, а множество других факторов (уровень знаний, интерес к профессии, стремление к саморазвитию и др.). Собственный опыт, как основа для диагностики и лечения – явная ошибка, которая ведёт к негативным последствиям. Личный опыт может давать некоторый плюс, но не стоит преувеличивать его значение

🔅 PS: именно для того, чтобы не порождать искажений, я поделился опытом пси-расстройств в своей книге, но не стал впрямую писать: принимал ли медикаменты и как именно использовал психотерапию. Мой путь – это один из возможных вариантов, не факт, что многие смогут его повторить. В выборе терапии мы должны ориентироваться не на единичный опыт (он может обманывать), а на качественные данные, которые объединяют текущий опыт пси-специальности в целом

Ещё мысли про личный опыт 👉 в записи

PPS: моя книга пока ограниченно на маркетплейсах, предыдущий тираж быстро улетел, новый в печати, ожидается в апреле

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Шизотипическое расстройство: ошибки диагностики

😢 Не будет преувеличением сказать, что шизотипическое расстройство (ШТР) – один из самых частых диагнозов, которые используются ошибочно. Зачастую в формате "не понял, что с пациентом – пиши ШТР".

📝 Пример из жизни. Девушка, 26 лет. Описывает, что с возраста около 13-14 лет появилась выраженная тревожность в школе при ответах "у доски". В дальнейшем явно чрезмерная тревога при разных ситуациях: говорить перед группой людей, звонить по телефону, находится в общественном месте, разговаривать со "значимым человеком" и др.

🔆 В описанных ситуациях опасения "я как-то не так скажу, люди заметят моё волнение, обо мне плохо подумают", сердцебиение, дрожь, потливость. Присутствует активное избегание: ограниченно выходит из дома, не может устроиться на работу из-за страха собеседования, избегает разговоров с малознакомыми, телефонных звонков и т.п.

❓Как это оценить?

👌 Социальное тревожное расстройство (СТР), прежнее название "социальная фобия". Симптомы типичные, "как по учебнику"

📝 В возрасте 20+ появляются эпизоды в виде подавленности, уменьшения активности, снижения интереса к разным занятиям, "безрадостности", сниженного аппетита, нарушенного сна. Что это, если не депрессия? Первоначально периоды депрессии достаточно короткие (в пределах месяца), но в 23 года более длительный и тяжелый эпизод депрессии приводит к врачу

🔆 Психотерапевт рекомендует золофт – препарат первой линии и при депрессии, и при СТР. Но в первые дни появляются побочные эффекты в виде усиления тревожности и телесных симптомов (довольно часто на начальном этапе, но обычно не требует отмены). Препарат отменяют и направляют в стационар. А поговорить и объяснить, что такие симптомы не опасны и довольно быстро уходят? А медленно наращивать дозу? А добавить седативные препараты (бензодиазепины, в первую очередь)? Не было явных оснований в больницу...

🔆 В стационаре назначают оланзапин, затем карипразин, выписывают на арипипразоле. Диагноз при выписке: шизотипическое расстройство. Три антипсихотика за короткий период, диагноз, который совсем не вяжется с состоянием, и вот уже более двух лет непрерывный прием арипипразола 🤦‍♂️

🔆 Если мы посмотрим критерии ШТР, то в данной ситуации нет ни одного из них. Разве что социальная изоляция, но она связана не с дефицитом потребности в общении (как при ШТР), а с чрезмерной тревогой при социальных контактах (типично для СТР)

😢 В результате имеем некорректное лечение (длительный и необоснованный прием антипсихотика), сохраняющиеся проявления СТР, необоснованное "клеймо тяжелого диагноза"

🔆 По личному опыту (не является данными исследований) за шизотипическим расстройством в РФ чаще всего скрываются: расстройства аутистического спектра, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (особенно, если навязчивости "необычные"), пограничное расстройство личности. Конечно, в части случаев диагноз ШТР обоснован, да только количество "ложной" диагностики явно зашкаливает

✅ Давайте всё же не забывать, что ШТР весьма редкое состояние, всегда диагноз исключения, который не рекомендуется к широкому использованию. Т.е. мы должны четко представлять критерии сходных состояний, сначала исключить иные нарушения с похожими симптомами и соблюдать большую осторожность перед тем, как писать ШТР.

😢На практике, к сожалению часто бывает: "мало общается" = ШТР, "необычные навязчивости" = ШТР, "какой-то он(а) странный(ая)" = ШТР. Такой подход ничем не обоснован и несёт явный вред пациентам

📌 Психотерапевт Прибытков ㅤ

Что попить для профилактики?

🔅 Лечение тревожных расстройств, депрессий, обсессивно-компульсивного расстройства обычно предполагает период приёма лекарств, а затем отмену. Типичный вопрос при планировании отмены: "что мне попить легкого для профилактики обострений"?

🔅Ответ достаточно простой: не существует "легких таблеток" для профилактики обострений расстройств психики. Если вам предлагают витамины, "ноотропы и сосудистые", БАДы или "капельницы весной и осенью" – это ложные рекомендации. Кроме облегчения кошелька и потенциальных побочных эффектов такие назначения не дадут ничего

❓Что мы можем рекомендовать при отмене антидепрессантов?

1️⃣ Самонаблюдение и своевременное обращение. Здесь не нужен "фанатизм", не следует каждый день "сканировать" своё состояния - пользы от этого не будет, а тревожность повышается. Плюс помним, что наши эмоции - не ровная линия. Если вы испытываете психологически понятные и связанные с конкретной ситуацией тревожность или грусть, то это нормальная эмоция.

☝️Иная ситуация, если возникла явно избыточная тревожность, угнетённое настроение без связи с обстоятельствами жизни или актуализировались навязчивости - следует обратиться к специалисту и не затягивать с этим

2️⃣ Психотерапия. В исследованиях показан долгосрочный эффект психотерапии для снижения риска рецидива (обострения) расстройств психики. Нет, это не гарантия, но снижение вероятности. Поэтому желательно, чтобы была не только медикаментозная поддержка в острой фазе, но и психотерапия.

👌 В период ремиссии (стабильности) психотерапия может быть продолжена со специалистом в поддерживающем режиме, либо самостоятельное использование навыков, сформированных в процессе психотерапии

3️⃣ Здоровый образ жизни в широком понимании. Опять-таки, занятия спортом не дают гарантии в стиле "и больше никаких депрессий". Но всё же достаточная физическая активность, разумный режим работы и отдыха, достаточный сон и полноценное питание могут дать плюс в плане снижения рисков рецидива

🔆 Не слишком много возможностей для поддержания стабильности? Тем не менее, во многих случаях есть период стабильности без лекарств. Важно правильное лечение в период обострения: верные медикаменты, разумные дозы и сроки + психотерапия

📌 Психотерапевт Прибытков

Правила применения антидепрессантов

Вам назначили антидепрессант? Знайте — есть общие правила лечения
⠀
🔆 Адекватная доза. Если доза недостаточная, то эффекта не будет. Таблетка транквилизатора успокаивает, её половинка делает тоже самое, но в два раза слабее. С антидепрессантом такой фокус не проходит. Одна таблетка помогает справиться с депрессией или тревогой, половинка не дает ничего. При тяжелом состоянии или низкой чувствительности к антидепрессантам доза может быть повышена вплоть до максимальной
⠀
🔆 Отставленное действие. Антидепрессанты действуют не сразу. Обычно облегчение наступает в конце 2 или на 3 неделе лечения (считая от полной дозы препарата). Депрессия или иные нарушения, в связи с которыми назначили антидепрессант, уходят постепенно. Ждать можно до 6-8 (иногда 12) недель от рабочей дозы. Если нет полного эффекта в этот срок — нужна коррекция лечения. Вероятно, надо повышать дозу или предпринимать иные действия, например, менять препарат
⠀
🔆 Достаточная продолжительность лечения. Минимальная продолжительность приема антидепрессантов — 6 месяцев при депрессии и 12 месяцев при тревожных расстройствах и ОКР. Этот срок отсчитывается не от первой таблетки, а от стабилизации состояния (достижения ремиссии). Если закончить прием раньше, то симптомы быстро вернутся и получится, что все прежние усилия насмарку. В отдельных случаях срок приема может увеличиваться, но никогда не уменьшается

🔆 Регулярность приема. Некоторые препараты допускают прием «по требованию». Заболела голова — выпей обезболивающее (и то не со всеми видами боли так работает). С антидепрессантами такой способ никак не может дать результат. Препараты работают только при условии ежедневного приема в рекомендованной дозе. Принимать таблетку следует примерно в одно и тоже время
⠀
🔆 Постепенная отмена. При резкой отмене антидепрессанта могут возникнуть неприятные симптомы: нарушения сна, тревога, дрожь, потливость, нервозность, тошнота. Эти проявления не опасны, но весьма неприятны. Чтобы их предотвратить доза препарата должна уменьшаться постепенно. Чем выше исходная доза, тем больше времени уходит на снижение
⠀
🔆 Побочные действия. У современных антидепрессантов «побочка» возникает нечасто. Пожалуй, самое сложное — вход в терапию, первые недели приёма лекарств. В этот период нередко возникают желудочно-кишечные симптомы, "общий дискомфорт", усиление тревоги. Но эти нарушения держатся обычно недолго (2-3 недели) и уходят. При длительной терапии переносимость обычно хорошая, но бывает влияние на вес, сексуальная дисфункция и некоторые другие сложности. Если побочные эффекты затянулись, то может быть замена препарата, дополнительные назначения, корректировка дозы. А вот углубляться в чтение инструкции не советую, там нежелательные эффекты указаны избыточно
⠀
📍Эти правила не заменяют визита к врачу

📌 Психотерапевт Прибытков

В топе бесполезных советов: "ты просто успокойся"

Дозы антидепрессантов при тревожных расстройствах

Кликните, чтобы увеличить, сохраните, чтобы использовать

Информация носит справочный характер и не должна использоваться для самолечения.

Если назначили "половинку таблетки" (доза ниже, чем указана в таблице) на неопределенный срок, то это повод получить мнение другого врача

Абсолютного единообразия в рекомендациях нет, могут быть небольшие разночтения (поэтому у флуоксетина 20-40, а в скобках - 60), за основу взяты рекомендации WFSBP

В особых ситуациях превышение указанных доз допускается, но это не является рекомендованой стратегией и редко приводит к повышению эффективности препарата (речь о терапии тревожных расстройств, при ОКР дозы СИОЗС могут быть выше)

📌 Психотерапевт Прибытков

Как лечим тревогу? (по данным о продажах лекарств)

💰В 2025 году продажи антидепрессантов выросли примерно на четверть по сравнению с 2024 годом. За предыдущие 5 лет (2019-2024) объем продаж антидепрессантов удвоился. Хорошо это или плохо? Моё мнение - хорошо. Это не отражение ситуации "таблетки всем и вся". Люди стали активнее обращаться с депрессией и тревожными расстройствами, а именно антидепрессанты - первый выбор при этих нарушениях.

💊 А вот с анксиолитиками ("успокаивающими препаратами") всё не очень оптимистично. Анксиолитики НЕ являются препаратами для длительного лечения тревожных расстройств, но могут применяться на начальном этапе терапии, когда есть потребность быстро снизить интенсивность тревоги

❓Что происходит с анксиолитиками за последние 5 лет:

1️⃣ Значительно снизилась доля бензодиазепинов (диазепам, алпразолам, клоназепам, феназепам). При этом, бензодиазипины в наибольшей степени рекомендованы на начальном этапе терапии тревожности. Падение их использования связано с явно чрезмерными ограничениями (препараты строгого учета, сложно выписать рецепт и единичные аптеки имеют лицензию на такие медикаменты). Это плохая динамика

2️⃣ Заметный рост продаж гидроксизина (атаракс). Этот препарат может применяться в качестве вспомогательного препарата при тревожных расстройствах, нет риска зависимости в отличие от бензодиазепинов. Но есть недостатки: не столь надежен, как бензодиазепины, нежелательно сочетать с эсциталопрамом (риски со стороны сердечно-сосудистой системы). Увеличение востребованности атаракса не результат его "ценности", а отражение дефицита бензодиазпинов

3️⃣ Цветут и пахнут препараты сомнительной эффективности. В лидерах продаж фабомотизол (афобазол), тофизопам (грандаксин), этифоксин (стрезам). Эта "троица" не имеет надежных доказательств эффективности, не рекомендована для применения и вообще-то не должна находиться на полках аптек. Но имеем то, что имеем...

🫤 Афобазол в топе по затраченным суммам, хотя не имеет оснований для использования. Думаю, здесь ключевую роль играет его статут безрецептурного препарата - люди покупают без назначения врача, нередко рекомендуют фармацевты на запрос "а что мне успокоительного попить"

✅ Итог: рост назначений антидепрессантов - хороший признак. Резкое уменьшение количества бензодиазепинов и огромное количество препаратов сомнительной эффективности - печальная тенденция

Подробнее о продажах анксиолитиков 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков

Про препараты, дозы и диагнозы

❓Прилетел вроде бы простой вопрос:

"Если золофт давал положительный эффект ранее при депрессивно-тревожном расстройстве (несколько лет назад), а при очередном назначении через полгода лечения эффекта практически нет.

Следует ли сменить на другой, повысить дозировку с 50 мг повыше? Какие могут быть варианты?"

☝️ А что за кажущейся простотой?

при депрессивно-тревожном расстройстве (несколько лет назад)

🔆 В МКБ-10 было смешанное тревожное и депрессивное, в МКБ-11 переименовали в смешанное депрессивное и тревожное расстройство. От перемены слов суть не очень изменилась, и по критериям мы должны увидеть отдельные симптомы тревоги и депрессии, но нет признаков развернутого депрессивного эпизода или явного тревожного расстройства.

🔆 Такие случаи редки, в реальной практике данный диагноз используется неоправданно часто. Если несколько лет назад был эпизод и сейчас нарушения вернулись, то почти наверняка следует уточнить (изменить) диагноз. Подробнее про тревожно-депрессивное расстройство (почему это зачастую некорректный диагноз) 👉 в записи

повысить дозировку с 50 мг повыше

🔆 В рекомендациях минимальная доза сертралина/ золофта действительно указана 50 мг. Но эта дозировка (моё личное мнение) работает весьма редко, обычно следует рассматривать дозу 100 мг. В любом случае, если минимальная доза не сработала, то её следует наращивать до средней, а при необходимости – до максимальной. Запись про дозы антидепрессантов 👉 здесь

через полгода лечения эффекта практически нет

🔆 Возникает вопрос: а чего ждём полгода? Если лечащий врач назначил минимальную дозу и предлагает ждать результат столь долго, либо не рекомендовал четкого срока контроля – явная ошибка. Оценка эффекта антидепрессанта проводится обычно через 4-6 недель, при частичном эффекте можно ещё наблюдать, но полгода – это никак не вариант

🔆 Если же человек ушёл на полгода и не обратился на повторную консультацию, то напомню, что результат терапии – это парный танец, у пациента есть своя зона ответственности. Подробнее про сроки достижения эффекта 👉 здесь

Следует ли сменить (золофт) на другой?

🔆 Если нет эффекта от минимальной дозы, а препарат хорошо переносится, плюс когда-то давал эффект, то менять его не следует. Правильная тактика: наращивать дозу и контролировать результаты лечения. Вот если в высокой дозе и при достаточном сроке лечения не будет результата – тогда следует рассмотреть замену антидепрессанта

✅ Есть определенные правила использования антидепрессантов, следование им - залог успеха. Даже верная терапия не может дать полный результат в 100% случаев, но если лечение непоследовательное и содержит серьезные ошибки, то вероятность успеха стремится к нулю. И, конечно же, начинаем с правильной оценки состояния (верный диагноз)

📌 Психотерапевт Прибытков

Посмотрим назначения?

🔅 Молодой человек, депрессия умеренной тяжести. Кратко история описана в 👉 этой записи. Особенности состояния: присутствует явная апатия и проявления гиперсомнии (чрезмерно длительный сон, не дающий бодрости и чувства отдыха)

🔅 Назначения:
- флуоксетин: 1 капсула утром и 1 капсула в обед
- миртазапин: 45 мг на ночь
- атаракс: 1/2 таблетки утром и в обед, 1 таблетка на ночь
- галоперидол (в каплях): по 0,2 мг 3 раза в день

❓Какие недостатки терапии? Мой ответ ⬇️

💊 Флуоксетин: антидепрессант группы СИОЗС – вполне может быть выбран в такой ситуации. Доза 40 мг разумная. Но зачем два раза в день? У флуоксетина самый длительный среди антидепрессантов период выведения из крови, следует применять один раз в день – так удобнее и меньше вероятность нерегулярного приёма

💊 Миртазапин: препарат, рекомендованный при тяжелых депрессиях или недостаточном ответе на другие антидепрессанты. Часто вызывает чрезмерную сонливость и набор веса. Здесь мы видим его в максимальной дозировке у первичного пациента. Назначение сомнительно: уже есть антидепрессант первой линии, использовать сходу комбинацию двух антидепрессантов нецелесообразно (это рекомендовано только при отсутствии ответа на монотерапию – лечении одним препаратом)

💊 Гидроксизин (атаракс): препарат обладает седативным (успокаивающим), противотревожным и снотворным эффектом. Зачем он здесь? Тревоги нет, "успокаивать" нет оснований, сон и так избыточный. Что он может дать, кроме побочных эффектов?

💊 Галоперидол: антипсихотик (нейролептик) первого поколения. Не рекомендован при депрессиях. В лучшем случае бесполезен, в худшем – может усугубить депрессию. Хотя и в очень низкой дозе, но побочные возможны. Зачем назначен? Нет для этого оснований.

😢 Получается, что кроме флуоксетина все препараты "лишние". Зачем сразу "горсть таблеток"? Мне кажется, что это пережиток совсем уж старых времён, когда "утром две синих таблетки, в обед розовая и зеленая, на ночь синяя, зеленая и красная" – значит, лечат по-настоящему. И обязательно два раза в год курс из капельниц – без этого вообще никак 🤦‍♂️

📌 Психотерапевт Прибытков

О диагнозе и специальностях

🔆 Молодой человек (20 лет) обращается к психологу с жалобами на сниженное настроение и апатию. Психолог заподозрил депрессию и направил к психиатру. Врач диагностирует расстройство адаптации. Затем другой врач-психиатр пишет диагноз "смешанное тревожное и депрессивное расстройство"

❓Кто прав?

🔆 При уточнении выясняется, что это уже третий эпизод, периоды ухудшения весьма похожи друг на друга: сниженное настроение, снижение активности в разных сферах, апатия, ухудшение концентрации внимания, заниженная самооценка, нарушение сна

🫤 Расстройство адаптации – это всегда реакция на субъективно значимый стрессор (серию стрессоров): развод, расставание с партнером, потеря работы, значимые финансовые трудности, затяжные конфликты, серьезное заболевание. В данном случае не прослеживается связь с влиянием стрессовых факторов, нет "отражения внешних событий" в переживаниях пациента. Симптомы развиваются "сами по себе", без явного влияния стресса

🫤 Смешанное тревожное и депрессивное (депрессивное и тревожное в МКБ-11) расстройство предполагает, что есть отдельные проявления, характерные для депрессии + симптомы тревожности. Принципиально важно, что ни то, ни другое не достигает уровня развернутого состояния, т.е. нет отчетливой депрессии или очерченного тревожного расстройства. В данной ситуации мы видим "полноценную" депрессию и не обнаруживаем симптомы тревоги. Соответственно, "смешанное тревожное и депрессивное" – мимо. В целом, СТДР редко бывает обоснованным диагнозом, об этом есть 👉 отдельная запись

🔆 Получается, что два психиатра "промахнулись" с диагнозом, а верную версию высказал психолог, хотя установить диагноз – вне сферы его компетенций. Вот так и бывает: предположишь, направишь, а результат как-то не очень 🤷‍♂️. О различиях психиатров, психологов и психотерапевтов в 👉 этой записи

✅ Итог: есть четкие критерии текущей депрессии. Это уже третий эпизод, признаков мании/ гипомании или смешанного состояния ранее не отмечалось (спрашивал целенаправленно). Отсюда диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести

Оговорка: на 100% исключить биполярное расстройство пока нельзя, настораживает раннее начало (до 20 лет). Но всё же критериев БР нет, а у родственницы диагностирована рекуррентная депрессия. Так что версия БР очень маловероятна

📌 Психотерапевт Прибытков

Бодрый старт: за 1,5 месяца 4 тысячи книг нашли своих читателей 🔥

☺️ Благодарю за доверие и очень надеюсь, что моя книга понравится и будет полезной ❤️

📗 Книга в новом оформлении, но содержание не изменилось (есть "зеленая" версия, выходила с 2023 по 2025г)

Подробнее о книге 👉 здесь

На OZON уже нет в наличии, присутствует на WB и Яндекс (новый тираж в конце марта)

👉 Wildberries

👉 Яндекс-маркет
____

📌 Психотерапевт Прибытков

Тревога она такая 🤷‍♂️

Не просто волнение, но и другие проявления. В том числе нарушения продуктивности

А про различия нормальной и патологической тревоги + разные типы тревожных расстройств 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков

Зарубежные или российские клинические рекомендации должен использовать хороший врач?

🤔 Вот такой вопрос прилетел в комментариях

👌 С точки зрения логики хочется ответить цитатой: "национальной науки нет, как нет национальной таблицы умножения". Если качественную научную информацию обработали, сделали из неё удобную для практики форму (а в этом и есть суть КР), то какая разница откуда родом этот документ?

🔆 Есть ещё и КР, подготовленные международными экспертами, они вообще не привязаны к конкретной стране. Реальность в том, что клинических рекомендаций может одновременно существовать несколько по одному состоянию, в чём-то они совпадают, в каких-то вопросах расходятся. Они меняются, обновляются... Не существует идеальных, мы должны сопоставлять, анализировать и принимать решение

🫤 Хороши ли российские КР? Точно не все. До сих пор раздел диагностики базируется на МКБ-10, ей уже более 35 лет и она явно устарела. Например, рекомендации по обсессивно-компульсивному расстройству (2025г) не содержат новых диагностических единиц (ипохондрия, хординг, обонятельное расстройство и др.), появившихся в группе "ОКР и сходные расстройства" в МКБ-11. Нет и нового понятия "уровня критики" при ОКР, отсутствует ещё много важных деталей. Справедливости ради, есть КР, где более современный подход, но это скорее исключение, чем правило. На устаревшем базисе хорошей диагностики не получится

🫤 Разделы лечения могут содержать не просто спорные вопросы, а явные ошибки. Например, в действующих рекомендациях по посттравматическому стрессовому расстройству в разделе "терапия первой линии" указаны этифоксин (стрезам), алимемазин (тералиджен), гидроксизин (атаракс). Для них заявлен высокий уровень убедительности доказательств (кроме алимемазина) – типа, показали эффективность в качественных исследованиях 🥴. На самом деле ни один из перечисленных препаратов при ПТСР не исследован, не может быть ни первой, ни какой-либо другой линией терапии. Первые два вообще не имеют надёжных признаков эффективности ни при каких нарушениях, гидроксизин – третья линия при ГТР и только.

✅ Для пользы пациента разумно использовать КР, ориентируясь на их качество, а не место подготовки. Российские КР не всегда будут хорошим выбором (зачастую недостаточно современны и могут содержать существенные ошибки)

😞 Следующий аспект – юридический. Клинические рекомендации – не только анализ имеющихся данных, но и документ, регулирующий деятельность врача. В России КР появились относительно недавно, их юридический статус постоянно меняется, и разобраться "простому врачу на месте" в правовых аспектах ой, как не просто

😞 Не готов дать тонкий юридический анализ, но вряд ли ссылка на зарубежные КР (вне зависимости от их реального качества) окажется весомым аргументом для контролирующих органов или российского суда.

🥺 Получается, что перед врачом весьма непростой выбор:
- для эффективной помощи пациенту следует использовать качественные данные и зачастую это зарубежные КР
- с юридической точки зрения, опора на зарубежные КР может вести к негативным последствиям для врача

❓Выбрать интересы пациента или собственную безопасность? Вот в чём вопрос...

☝️А профессиональным сообществам и Минздраву, конечно же, надо повышать качество отечественных рекомендаций. Да только это долгий путь, завтра ситуация хорошей не станет 😢

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ