Посмотрим назначения?

🔅 Молодой человек, депрессия умеренной тяжести. Кратко история описана в 👉 этой записи. Особенности состояния: присутствует явная апатия и проявления гиперсомнии (чрезмерно длительный сон, не дающий бодрости и чувства отдыха)

🔅 Назначения:
- флуоксетин: 1 капсула утром и 1 капсула в обед
- миртазапин: 45 мг на ночь
- атаракс: 1/2 таблетки утром и в обед, 1 таблетка на ночь
- галоперидол (в каплях): по 0,2 мг 3 раза в день

❓Какие недостатки терапии? Мой ответ ⬇️

💊 Флуоксетин: антидепрессант группы СИОЗС – вполне может быть выбран в такой ситуации. Доза 40 мг разумная. Но зачем два раза в день? У флуоксетина самый длительный среди антидепрессантов период выведения из крови, следует применять один раз в день – так удобнее и меньше вероятность нерегулярного приёма

💊 Миртазапин: препарат, рекомендованный при тяжелых депрессиях или недостаточном ответе на другие антидепрессанты. Часто вызывает чрезмерную сонливость и набор веса. Здесь мы видим его в максимальной дозировке у первичного пациента. Назначение сомнительно: уже есть антидепрессант первой линии, использовать сходу комбинацию двух антидепрессантов нецелесообразно (это рекомендовано только при отсутствии ответа на монотерапию – лечении одним препаратом)

💊 Гидроксизин (атаракс): препарат обладает седативным (успокаивающим), противотревожным и снотворным эффектом. Зачем он здесь? Тревоги нет, "успокаивать" нет оснований, сон и так избыточный. Что он может дать, кроме побочных эффектов?

💊 Галоперидол: антипсихотик (нейролептик) первого поколения. Не рекомендован при депрессиях. В лучшем случае бесполезен, в худшем – может усугубить депрессию. Хотя и в очень низкой дозе, но побочные возможны. Зачем назначен? Нет для этого оснований.

😢 Получается, что кроме флуоксетина все препараты "лишние". Зачем сразу "горсть таблеток"? Мне кажется, что это пережиток совсем уж старых времён, когда "утром две синих таблетки, в обед розовая и зеленая, на ночь синяя, зеленая и красная" – значит, лечат по-настоящему. И обязательно два раза в год курс из капельниц – без этого вообще никак 🤦‍♂️

📌 Психотерапевт Прибытков

О диагнозе и специальностях

🔆 Молодой человек (20 лет) обращается к психологу с жалобами на сниженное настроение и апатию. Психолог заподозрил депрессию и направил к психиатру. Врач диагностирует расстройство адаптации. Затем другой врач-психиатр пишет диагноз "смешанное тревожное и депрессивное расстройство"

❓Кто прав?

🔆 При уточнении выясняется, что это уже третий эпизод, периоды ухудшения весьма похожи друг на друга: сниженное настроение, снижение активности в разных сферах, апатия, ухудшение концентрации внимания, заниженная самооценка, нарушение сна

🫤 Расстройство адаптации – это всегда реакция на субъективно значимый стрессор (серию стрессоров): развод, расставание с партнером, потеря работы, значимые финансовые трудности, затяжные конфликты, серьезное заболевание. В данном случае не прослеживается связь с влиянием стрессовых факторов, нет "отражения внешних событий" в переживаниях пациента. Симптомы развиваются "сами по себе", без явного влияния стресса

🫤 Смешанное тревожное и депрессивное (депрессивное и тревожное в МКБ-11) расстройство предполагает, что есть отдельные проявления, характерные для депрессии + симптомы тревожности. Принципиально важно, что ни то, ни другое не достигает уровня развернутого состояния, т.е. нет отчетливой депрессии или очерченного тревожного расстройства. В данной ситуации мы видим "полноценную" депрессию и не обнаруживаем симптомы тревоги. Соответственно, "смешанное тревожное и депрессивное" – мимо. В целом, СТДР редко бывает обоснованным диагнозом, об этом есть 👉 отдельная запись

🔆 Получается, что два психиатра "промахнулись" с диагнозом, а верную версию высказал психолог, хотя установить диагноз – вне сферы его компетенций. Вот так и бывает: предположишь, направишь, а результат как-то не очень 🤷‍♂️. О различиях психиатров, психологов и психотерапевтов в 👉 этой записи

✅ Итог: есть четкие критерии текущей депрессии. Это уже третий эпизод, признаков мании/ гипомании или смешанного состояния ранее не отмечалось (спрашивал целенаправленно). Отсюда диагноз: рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести

Оговорка: на 100% исключить биполярное расстройство пока нельзя, настораживает раннее начало (до 20 лет). Но всё же критериев БР нет, а у родственницы диагностирована рекуррентная депрессия. Так что версия БР очень маловероятна

📌 Психотерапевт Прибытков

Бодрый старт: за 1,5 месяца 4 тысячи книг нашли своих читателей 🔥

☺️ Благодарю за доверие и очень надеюсь, что моя книга понравится и будет полезной ❤️

📗 Книга в новом оформлении, но содержание не изменилось (есть "зеленая" версия, выходила с 2023 по 2025г)

Подробнее о книге 👉 здесь

На OZON уже нет в наличии, присутствует на WB и Яндекс (новый тираж в конце марта)

👉 Wildberries

👉 Яндекс-маркет
____

📌 Психотерапевт Прибытков

Тревога она такая 🤷‍♂️

Не просто волнение, но и другие проявления. В том числе нарушения продуктивности

А про различия нормальной и патологической тревоги + разные типы тревожных расстройств 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков

Информация или харизма?

Что важнее для популярности блогера: качество информации, которую он транслирует, или его харизма?

🔅 Мой ответ: красивая обёртка зачастую цепляет внимание аудитории больше, чем начинка. Печально, но такова жизнь

🔅 Возможно вы слышали про "Эффект доктора Фокса". Профессиональный актер, не имеющий научных знаний, читал лекцию, которая умышленно содержала противоречия, "псевдотермины" и логические несостыковки.

🔅 Казалось бы, провал обеспечен. Ан нет, слушатели высоко оценивали "преподавателя". Причина тому – яркая подача, харизма, юмор и т.п.

😕 Лично был свидетелем, как в аудитории психиатров (лет 5 назад) был прочитан доклад про "тестирование личностных особенностей с использованием эффекта 25 кадра". Лектор говорил красиво, ярко и убедительно. А я был поражен до глубины души, что многие коллеги тепло отзывались о докладе.

😕 Неужели не в курсе, что "эффект 25 кадра" сам его "изобретатель" признал чистой подделкой и мистификацией? В конце доклада было предложение купить их методику (компьютерную программу). Но (конечно же!): "мы не раскрываем принципов работы программы, это наше научный секрет" (научный 🤬). Что имеем? В докладе была явно шарлатанская методика, но этот факт с лёгкость перекрыла харизма лектора, хотя выступление было в профессиональной аудитории.

🔅Некоторое время назад писал о том, как соцсети (TikTok) искажают информацию про Р(С)ДВГ, и популярностью пользуется именно ролики с ложными сведениями. Получается, что доминирование "красивой обёртки" над содержанием можно увидеть в разных аудиториях и на разных площадках

😥 О сложном: я не знаю конкретного рецепта, как отличить нормальный научпоп в Сети и подделку. Ребята, выдающие ложную информацию, могут хорошо говорить, соблюдать формальные признаки научности и быть изрядно популярными. Лично мне легко будет распознать в них псевдо-специалиста (в части пси-сферы), но без подготовки это сделать очень непросто. Некоторые признаки есть в 👉 этой записи

PS: классно, когда есть и харизма, и содержимое... Но опыт показывает, что харизматичных "пустышек" больше, чем харизматичных профессионалов

📌 Психотерапевт Прибытков

Онлайн-конференция

Коллеги, мы рады сообщить, что 21-22 февраля состоится онлайн-конференция "Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии" для врачей и психологов.

На предстоящей конференции мы будем говорить о том, с чем специалисты сталкиваются каждый день: клиника, диагностика, коморбидность, медикаментозное лечение, психотерапия. Живые доклады, практические идеи и обмен опытом с коллегами помогут вдохновиться, найти новые инструменты для работы и обрести больше уверенности в своей профессиональной практике.

Подробная информация по ссылке:
https://psydocmed.ru/conference

На конференцию мы приглашаем:
- психиатров, психотерапевтов и врачей других специальностей
- психологов и клинических психологов
- клинических ординаторов и студентов старших курсов

Организационная информация
Конференция будет проходить онлайн 21-22 февраля с 10.00 до 17.00 по мск и включает в себя 12 докладов по 50 минут.

🎓 Спикеры конференции:
▪️Алексей Прибытков
▪️Артём Барышев
▪️Степан Краснощеков
▪️Евгения Дашкова
▪️Сергей Потанин
▪️Дина Меметова
▪️Максим Резников
▪️Кира Оверченко
▪️Анна Лукашевич
▪️Сергей Климчук
▪️Карине Еганян
▪️Михаил Березин
▪️Ольга Пичугина

Узнать подробности или зарегистрироваться можно 👉 по ссылке

‼️ Кстати, у конференции есть свой канал в telegram, где мы будем оперативно делиться информацией о предстоящем мероприятии: https://t.me/psydocmed_confa

Представляю свою книгу о проблеме обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР)

В книге личный опыт преодоления навязчивостей, информация про особенности ОКР и принципы самопомощи на основе когнитивно-поведенческой психотерапии

Подробнее о книге 👉 здесь

👉 Wildberries

👉 OZON

👉 Яндекс-маркет

✅ Искренне писал помогаюший текст, он подскажет, что такое ОКР и как с ним справляться

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Антидепрессанты и статины

🔅 Ситуация на приеме. Доктор назначает антидепрессант. На "входе" в терапию появляются побочные эффекты, и врач предлагает... убрать статины, которые пациент длительно принимает. Мотивирует своё решение тем, что "так антидепрессант будет лучше переноситься"

😕 А пациент из группы очень высокого риска по сердечно-сосудистой патологии... На данный момент он уже около полгода не принимает статины, явное ухудшение липидного профиля (хорошо хоть серьезных кардио-событий не случилось, риск их значимо повысился с отменой терапии) 😥

🔅 Что сказать? Переносимость антидепрессантов не имеет связи с приёмом статинов. Если вы принимаете статины, то назначение антидепрессантов производится "в обычном порядке". Да, надо учитывать безопасность того или иного антидепрессанта в отношении сердечно-сосудистой системы, но нельзя отменять статины – это не обосновано с точки зрения терапии пси-расстройств и значительно повышает кардио-риски

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

⌛️ Прежнее, но актуальное (в январе минувших лет), все ссылки кликабельны


📅 Как долго нужно принимать антидепрессанты?

📖 Статья в журнале про АД с моими комментариями

👨‍🎓 Медицинское образование умирает?

👨‍🎓 Можно ли спасти медицинское образование?

🚻 Мочевой пузырь и психика

🥴 Признаки сомнительного врача

💊 Стрезам (этифоксин): разбор препарата

💊 Сонапакс (тиоридазин): разбор препарата

🔆🔆🔆🔆🔆🔆🔆🔆🔆

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Про рекомендации и следование им 😉

Золофт: сложности с наличием (?)

😢 Из некоторых регионов поступает информация, что золофт отсутствует в аптеках. Такие сложности не везде, где-то препарат в достаточном количестве

🔆 Судя по всему речь не про ограничение поставок, а о сбое логистики. Вероятно, в близкой перспективе препарат будет в доступе (там, где сейчас нет)

🔆 Если возникают сложности с приобретением, то временно можно использовать один из дженериков (аналог с тем же действующим веществом). Теоретически все дженерики идентичны, по факту могут быть некоторые индивидуальные различия

📝 Субъективно (прямых сравнений в исследованиях не существует) доступные аналоги я бы распределил следующим образом (по убыванию доверия):
- стимулотон
- асентра
- серената
- серлифт
- сертралин-канон

🔆 Приведённый рейтинг не претендует на однозначность, отражает личную позицию автора. Золофт – оптимальный вариант, без необходимости переходить на дженерик не следует. Но если нет возможности приобрести оригинал (золофт), то вполне допустимо. В рецепте указывается действующее вещество, по рецепту с указанием "сертралин/ sertralin" можно приобрести золофт или любой аналог

Запись про оригиналы и дженерики 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

ПТСР с отсроченным началом: что это?

🔅 Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после значимого травматического опыта: тяжелые угрожающие или ужасающие события (стихийные бедствия, военные действия, техногенные катастрофы, криминальные события и др.)

🔅 Формальная логика рисует картину: человек перенёс тяжелую психологическую травму и "на выходе" формируются признаки ПТСР.

❓Так ли это?

🔅 В большинстве случаев – да. ПТСР обычно развивается в течение 3 месяцев после травматического события, для диагностики мы должны увидеть, что симптомы присутствуют не менее нескольких недель непрерывно

🔅 Но бывают и иные ситуации: симптомы ПТСР возникают спустя какой-то срок. Т.е. после травмы был достаточно длительный период, когда не было симптомов, соответствующих критериям ПТСР, а затем они всё же развились. Именно этот вариант обозначается "ПТСР с отсроченным началом".

🔅 В DSM-5 (классификация пси-расстройств в США) указан минимальный период, который позволяет говорит об отсроченном развитии ПТСР – 6 месяцев от травмирующего события. МКБ-11 ограничивается указанием, что дебют ПТСР может произойти в любой момент жизни после столкновения с травматичным опытом, даже спустя годы

🔅 Получается, что верхней границы по срокам нет, это может быть энное количество лет от травмирующего события (но важно, что тяжелый опыт есть и присутствуют отчетливые критерии ПТСР)

🔅 ПТСР с отсроченным началом – редкость? Ответ отрицательный. В исследованиях указывается весьма высокий уровень: около 25 % пациентов (каждый четвертый!) обнаруживают признаки ПТСР с отсроченным началом (по критериям DSM, т.е. спустя 6 и более месяцев от травмы)

🔅 В одной из публикаций анализируется развитие симптомов ПТСР в случае отсроченного начала и указывается, что есть различия в особенностях формирования

🔹в части случаев болезненные симптомы возникают вскоре после травмы, но длительно не достигают уровня развернутого ПТСР (подпороговый уровень нарушений). Затем, в какой-то период жизни болезненные проявления усугубляются, и возникает полная картина ПТСР

🔹 другая часть пациентов после травматичного события не имеет болезненных симптомов и хорошо адаптирована. Но в дальнейшем развивается ПТСР со всеми его критериями. Т.е. в отличие от первой подгруппы есть период бессимптомного состояния (авторы отмечают, что это реже, чем первый вариант, но конкретные цифры не приводят, т.к. технически сложно установить)

🔅Причины отсроченного развития ПТСР изучены слабо. Есть данные о влиянии тяжести травмы (при тяжелых психологических травмах чаще встречается отсроченное возникновение ПТСР), нейробиологических особенностей, а также обнаружено, что выше риски развития ПТСР с отсроченным началом среди военнослужащих по сравнению с гражданскими

✅ Итог: ПТСР не всегда возникает непосредственно после травматического события, бывают "отложенные во времени" случаи. Это могут быть и длительно существующие подпороговые симптомы, которые со временем развиваются в полную картину расстройства, и период практически без симптомов, а затем формирование ПТСР. Описанные особенности важно учитывать при диагностике

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Как картинки?

👀 Большинство расстройств психики мы никак не сможем распознать по внешнему виду. Трихотилломания (выдергивание волос) и экскориативное расстройство (самоповреждения кожи) – исключения. Их (особенно тяжелые случаи) вполне заподозрить "на глаз"

👀 Ещё нервная анорексия и тики/ синдром Туретта приходят в голову из "видимых глазом"

🔆 Основные характеристики:
- привычные повреждающие действия, направленные на кожу/ волосы
- безуспешные попытки прервать повреждения
- значимые дерматологические последствия
- дискомфорт и нарушения качества жизни

🔆 Это НЕ редкое состояние: около 1-2% людей сталкиваются с подобными нарушениями, но далеко не все обращаются за помощью

🔆 Обычно начинаются в детском возрасте и зачастую сохраняется на протяжении всей жизни

🔆 Эффективность лекарственной терапии низкая. Первый выбор – психотерапия, основанная на тренинге замены привычки (Habit reversal training – HRT)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Лежать, тревожно лежать или делать??

🙅‍♂️ Нет, это не мотивирующий пост

👌 Разрешаю всем просто полежать (доктор плохого не посоветует)

ГТР или "просто тревожность"?

🔆 Мы все испытываем тревогу – это нормальная эмоция, знакомая каждому. Но разные люди заметно отличаются по выраженности тревожных переживаний в сходных ситуациях

🔆 На практике часто возникает вопрос: это "обычная" тревожность или уже признак нарушений? Давайте попробуем разобраться на примере генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

🫨 Для ГТР типичны два варианта тревожных переживаний, либо их сочетание:

1️⃣ Общая "свободно плавающая" тревога (тревожный фон, неопределенные опасения без четкой направленности)

2️⃣ Чрезмерное беспокойство по поводу самых разных жизненных ситуаций (работа/ учеба, бытовые ситуации, финансовые вопросы, благополучие близких и т.д.)

🫨 В большинстве случаев тревожность в рамках ГТР появляется, как нечто вновь возникшее и явно избыточное. "Да, я был(а) тревожным, но вполне справлялся(лась), а вот на третьем курсе тревожность явно усилились и стала мешать". Выраженность тревоги при ГТР такова, что приносит явный дискомфорт и негативно влияет на разные сферы жизни.

👌 При "обычной" (личностной) тревожности, не выходящей за рамки нормы человек обычно описывает "я такой сколько себя помню". Тревожность может быть неприятна, но "я справляюсь, явно не мешает", нет отрицательного влияния на функционирование.

🫨 В случае ГТР тревога теряет связь с жизненными ситуациями. Либо она существует как постоянный фон даже в совершенно стабильной жизненной ситуации (первый тип тревожности). Либо направляется на различные жизненные события, но человек четко обозначает "я понимаю, что это мелочь, но не могу не волноваться" (второй тип тревожности).

🫨 Зачастую я ещё уточняю "а что будет в некий обычный день, когда ничего негативного не происходит". Человек с ГТР обычно отвечает: "моя тревога найдёт за что зацепиться" или "я всё равно буду в напряжении"

👌 При "нормальной" тревожности может быть избыточная тревожность, как особенность данного человека, но она всё же достаточно чётко связана с конкретной ситуацией. Например, "чрезмерно волнуюсь по поводу отчета на работе, но он сдан и меня похвалили – тревога уходит"

🫨 Тревожность при ГТР стойкая, присутствует ежедневно или большую часть дней, занимает заметное время. Появившись существует не менее нескольких месяцев, склонна к затяжному (неопределенно долгому) течению.

👌 Обычная тревожность существует ограниченно во времени, самопроизвольно ослабевает при разрешении сложной ситуации. Не является преобладающей эмоцией (если взять продолжительный период времени).

🫨 Помимо тревоги при ГТР типичны стойкие дополнительные симптомы: напряжение мышц, двигательное беспокойство, функциональные телесные симптомы (сердцебиение, потливость, дрожь и др.), сложности концентрации внимания, нарушение сна, раздражительность

👌 При нормальной тревожности описанные дополнительные симптомы либо отсутствуют, либо существуют кратковременно на фоне значимых ситуаций и вскоре самопроизвольно исчезают.

✅ Перечисленные особенности помогают отличить "обычную" тревожность от ГТР и правильно спланировать помощь. Нормальная тревожность не требует лечения, но может быть рассмотрена психотерапия для лучшего самопонимания и преодоления сложных ситуаций. Диагноз ГТР предполагает медикаментозную поддержку и (или) психотерапию

Подробнее критерии ГТР изложены 👉 здесь

Принципы медикаментозной терапии ГТР 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Лиафензин – новый антидепрессант? И да и нет

🔅 В разработке антидепрессантов прослеживается явный застой и вдруг новость: появился новый – лиафензин (Liafensine). Спешу немного расстроить: пока он в процессе исследований, окончательные выводы невозможны

🧪 Что мы знаем об этой молекуле? Препарат исследовался для лечения депрессии компанией Bristol-Myers Squibb и его мишень – сразу три нейромедиатора: серотонин, норадреналин и дофамин. Но в 2013 году разработчик заявил о прекращении разработке лиафензина, т.к. в исследовании не показал преимуществ по сравнению с дулоксетином и эсциталопрамом

🧬 Однако, в 2022 году стартовало новое исследование препарата. Его уникальность в том, что для терапии отбирались пациенты с резистентной депрессией и определенным генотипом (однонуклеотидный полиморфизм rs12217173 в гене ANK3, также называемый DGM4). Это первое в психиатрии исследование, где новый препарат оценивался у пациентов с определенным генетическим биомаркером.

📖 В сентябре 2025 года опубликованы результаты данного исследования, и они положительные – лиафензин оказался эффективнее плацебо при резистентной депрессии у пациентов с биомаркером DGM4 при хорошей переносимости

🆕 Мы уже имеем новый антидепрессант? Пока нет. Это было небольшое и краткосрочное (6 недель) исследование 2 фазы, на его основании невозможно делать окончательные выводы и регистрировать препарат. Можно говорить про обнадеживающие результаты и необходимость дальнейших исследований (3 фаза клинических исследований), которые должны показать: может препарат использоваться в практике или нет.

🇺🇸 Американский регулятор FDA присвоил лиафензину статус ускоренного рассмотрения (Fast Track Designation) – достаточно одного крупного исследования с положительными результатами для рассмотрения заявки на регистрацию препарата.

🍯 Бочка мёда: если в дальнейшем будут показаны положительные результаты в масштабных исследованиях (хотя бы одно исследование 3 фазы), то это глобальный шаг к персонализированной терапии пси-расстройств, учитывающей генетические особенности

🥄 Ложка дёгтя: даже если мы получим такие результаты (на сегодня их нет), то пока речь идёт о весьма узкой зоне применения (резистентная депрессия у пациентов с определенным генотипом)

✅ Итог: на сегодня есть данные об эффективности лиафензина при резистентной депрессии у пациентов с определенным генотипом. Возможно, это серьёзный шаг к появлению нового антидепрессанта и персонализированной терапии депрессии. Но пока данные предварительные, окончательные выводы невозможны

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Миртазапин при тревоге?

🔆 Приходится видеть назначения миртазапина (каликста) при тревожных расстройствах. Предположу, что мысль врача работает так: этот препарат имеет седативный ("успокаивающий", затормаживающий) эффект, значит может снижать тревожность.

😕 На самом деле эффективность миртазапина при тревожных расстройствах фактически не обнаружена, использовать его при этих нарушениях нецелесообразно. Нет данных об эффективности миртазапина при ГТР и паническом расстройстве, не рекомендуется в таких случаях. Упомянут в рекомендациях WFSBP при социальном тревожном расстройстве, но лишь на основании одного исследования (это сомнительно, нет воспроизводимости, т.е. подтверждения из разных источников)

🤔 Как мы можем определить место миртазапина при тревожных расстройствах? Не используется практически никогда, назначение "в первых рядах" явно не корректно. Иногда возможно в качестве дополнительного препарата для коррекции стойкой бессонницы или значимых желудочно-кишечных симптомов на фоне антидепрессантов СИОЗС или ИОЗСН , но помним о частой сонливости и потенциальном наборе веса

😏 В единичных случаях допускается назначение миртазапина, когда не дали результата или не переносятся препараты, рекомендованные в качестве 1-3 линии (антидепрессанты групп СИОЗС/ ИОЗСН, трициклические антидепрессанаты, прегабалин и кветиапин для ГТР и др.). Но это по сути "терапия отчаяния" – "ничего не получается, попробуем хоть так", и вероятность эффекта весьма низкая

✅ Итог: при тревожных расстройствах миртазапин фактически не назначается. Основная точка приложения этого препарата – депрессии (преимущественно тяжелые, обычно вторая линия терапии)

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Семинары: планы и записи

В первом полугодии 2026 года планируем (в рамках проекта PsyDocMed) онлайн-семинары и конференцию (возможны некоторые изменения по датам):

▪️ Трихотилломания и экскориационное расстройство (31 января)

▪️Онлайн-конференция: "Актуальные вопросы психиатрии и психотерапии" (21 - 22 февраля)

▪️Диагностика и лечение депрессивных расстройств (21-22 марта)

▪️Диагностика и лечение биполярных расстройств (25-26 апреля)

Подробные описания и анонсы ближе к дате мероприятия

✅ Доступны к приобретению семинары в записи:

🔆 ОКР: диагностика и лечение

🔆 РДВГ (СДВГ) у детей и взрослых

Будем рады вашему участию ♥️

🎄Прежнее, но актуальное (в декабре минувших лет), все ссылки кликабельны

🤰Роды - причина ПТСР (не всегда, конечно)

💊 Замена антидепрессантов: некоторые соображения

🫀Панические атаки и кардиология

💄Если есть макияж, то нет депрессии?

__________________

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Куда исчез Сероквель?

😥 Сероквель практически недоступен в аптеках. Вероятно, он вернётся (производство передано другой фармкомпании), сроки неизвестны. Заменить можно, но не всё просто

Подробности в статье с моими комментариями 👉 читать

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Когда психиатр не прав (а вы врач другого профиля или психолог)

🔆 Ситуация: вы невролог (гастроэнтеролог, терапевт) или психолог, обратился пациент с пси-нарушениями и видите явно сомнительное заключение психиатра

Что может навести на такую мысль? (список не полный)

1️⃣ Диагноз, который явно не соответствует современным классификациям. Например, "невроз навязчивых состояний" или "вялотекущая шизофрения"

2️⃣ Отсутствие диагноза. Невозможно полноценно планировать терапию и выстраивать отношения с пациентом, если врач не указывает оценку его состояния. Подробнее писал 👉 здесь

3️⃣ Рекомендовано чрезмерное количество исследований или сомнительные обследования

4️⃣ Назначены препараты без доказанной эффективности. Список есть 👉 по ссылке. Здесь могут быть детали. Допустим, если тревожное расстройство и назначен антидепрессант + стрезам – это не совсем по докмед, но желтый, а не красный флаг. Если назначен стрезам, как единственный препарат (или в комбинации с другими сомнительными) – точно не корректно

5️⃣ Назначен разумный препарат, но явно не соответствует доза или срок. Допустим, "половинка эсциталопрама (ципралекс) на 3 месяца".

6️⃣ Рекомендованы явно сомнительные подходы (остеопатия, расстановки по Хеллингеру, только психотерапия или занятия йогой при тяжелой депрессии с суицидальными мыслями)

❓Что делать, если вы столкнулись с таким? Честно и открыто сказать пациенту о своих сомнениях и обосновать это.

👌 Всё же правильный подход в медицине (в большинстве случаев, как минимум) – это сотрудничество. Пациент вовсе не должен "молчать, слушать врача и беспрекословно выполнять всё назначенное". Нет, он(она) полноценный участник процесса, имеет право знать диагноз, почему назначено то или другое, каких результатов мы ожидаем и какие сложности возможны.

🔆 Соответственно, если вы корректно говорите и приводите обоснования, то дальше у пациента выбор. Можно следовать первым назначениям с риском потери времени и ухудшения состояния (если они явно не корректны), либо обратиться к другому специалисту и получить второе мнение. Желательно порекомендовать (по возможности) несколько специалистов подходящего профиля.

🔆 Как я сам действую на примере недавно описанного мною случая (👉 вот этот). Я не кардиолог, но сказал пациентке:

Диагноз нейроциркуляторная астения (дистония) был предложен в середине XX века, в дальнейшем эта концепция не подтвердилась, и в современных классификациях такого термина нет. Остеопатия не имеет научных оснований, пытаться корректировать повышение давление таким способом бесперспективно. Пантогам – препарат без подтвержденного эффекта, он не входит в рекомендации по лечению чего бы то ни было. Наконец, делать МРТ и ЭЭГ нет оснований, у вас типичные признаки панического расстройства и ипохондрии, эти обследования не дадут дополнительной информации, лишь потеря денег и подкрепление ипохондрического расстройства.

✅ Итог: в диагностике и терапии расстройств психики ведущая роль принадлежит профильным специалистам (психиатрам, психотерапевтам). Если вы сталкиваетесь с сомнительными рекомендациями психиатра, но являетесь психологом или врачом другой специальности, то вполне можно (корректно и обоснованно) высказать свои сомнения и рекомендовать получить второе мнение

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

"Психосоматика": что это?

❤️ Слово "психосоматика" довольно часто используется в медицине, психологии и в обычной жизни. Какой смысл вкладывается в этот понятие и какие у него ограничения? А когда "психосоматика" становится явно антинаучной?

Изложил 👉 в записи

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Биполярное расстройство: типичные ошибки

Так случилось, что в один день обратились две пациентки с биполярным расстройством

1️⃣ Пациентка, возраст 50 лет. Многократные депрессивные эпизоды, в том числе тяжелые с суицидальными мыслями. Получала терапию антидепрессантами, отмечала улучшение, но нет стабильности, в последние 10 лет явная тенденция к учащению депрессий, увеличению их продолжительности и антидепрессанты работают "всё хуже".

Буквально на первых минутах приёма (даже без моего вопроса) произносит фразу "у моего отца были депрессии и маниакальные эпизоды". Задаю элементарный вопрос: "а у вас бывают беспричинные подъемы настроения"? Ответ положительный, чёткое описание эпизодов гипоманий (подтверждается дочерью). Тем не менее, многие годы наблюдается с "эндогенной депрессией", получает только антидепрессанты (при биполярном расстройстве они используются, как исключение, не рекомендованы в качестве основой терапии), не назначаются нормотимики (стабилизаторы настроения)

2️⃣ Пациентка, возраст 22 года. Начало нарушений в 17 лет, развернутые депрессии с суицидальными попытками + тяжелые мании. На высоте эпизодов мании – психотические симптомы (болезненные идеи). Наблюдается с диагнозом "шизоаффективное расстройство", предлагали "сменить на шизофрению и дать группу инвалидности" (предположу по описанию, что лечащий врач думает о шизофрении, но "пока пусть будет шизоафффективное"). Менялось много препаратов, одно из назначений: вальпроаты (депакин) в низкой дозе + клозапин (азалептин) – стабильности нет, выраженная сонливость, десятки (!) килограммов лишнего веса

Пожалуй, две наиболее типичных ошибки в диагностике, которые приводят к некорректному лечению:

😥 "пропустить" наличие маний или гипоманий и диагностировать рекуррентную депрессию

😥 при психотических симптомах (которые часто при биполярном, это выявлено во множестве исследований и чётко изложено в критериях МКБ) сразу же думать о шизоаффективном расстройстве или шизофрении

🔅 Оба случаи довольно тяжелые, корректировать будет непросто, но есть неплохой шанс на достижение стабильного результата. Если верной оценки нет, то невозможно выбрать подходящее лечение, и тогда вероятность нормализации состояния стремится к нулю

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Что там с ВСД?

👌 О хорошем: заключение "вегето-сосудистая дистония" стало встречаться заметно реже (субъективная оценка на собственном приёме). Думаю, здесь заметную роль сыграло активное просветительство. Энное количество разумных докторов писали и говорили, что ВСД – псевдо диагноз, устаревшая концепция, которая не нашла подтверждения в исследованиях и появление её связано с изоляцией советской (ранней пост-советской) медицины от мировой науки.

🔆 Есть подозрение, что повышение грамотности пациентов и информирование докторов дало свои плоды. "Неудобно" писать ВСД, если это ред флаг для энного количества пациентов. Подробнее про ВСД изложил 👉 здесь

😢 О сложном: конечно же, ещё остались адепты данного диагноза, которые его используют и предлагают "лечиться" весьма странными способами. Здесь мы не берем ситуации, когда невролог пишет "вегетативная дисфункция" по установкам чиновников от медицины (фактически невозможно официально писать диагноз вне "своей" специальности), речь про "верю в этот диагноз и пишу его с уверенностью"

🖋 Днями обращается пациентка с типичными паническими атаками, симптомы "как по учебнику". Плюсом есть тревога ожидания и "защитное поведение", т.е. признаки панического расстройства. Дополнительно проявления ипохондрии ("двойной диагноз"). Ранее получала эсциталопрам 10 мг, был хороший эффект в отношении панического расстройства и частичное улучшение по ипохондрии. Результат ожидаемый, т.к. панические атаки зачастую уходят на небольших дозах антидепрессантов, а при ипохондрическом расстройстве обычно нужны высокие дозировки.

😕 После отмены эсциталопрама симптомы быстро рецидивируют. Это тоже не удивительно, т.к. полной ремиссии не было, плюс срок терапии был недостаточный (менее года).

😭 Дальше всё плохо

😖 Неведомо зачем назначают вортиоксетин (бринтелликс). С чего бы вдруг назначать его при тревожном расстройстве/ ипохондрии – совершенно непонятно, нет на это оснований, он не эффективен при таких нарушениях. Результат нулевой, симптомы без изменений.

😖 Кардиолог (частная клиника, к.м.н – всё по красоте) пишет в заключении "нейроциркуляторная астения" (прямой аналог ВСД, одно из альтернативных наименований) и утверждает, что "приступы сердцебиения и подъемы давления" с тревогой не связаны. Якобы эти симптомы (которые на самом деле проявления панической атаки) обусловлены проблемами с сосудами шеи. Назначения: остеопатия (откровенно антинаучный подход) и пантогам (нет признаков эффективности). Плюсом пройти МРТ и ЭЭГ, которые совершенно не показаны, и кроме облегчения кошелька не имеют смысловой нагрузки

✅ А что же мы посоветуем в этой ситуации? Ответ достаточно простой: антидепрессант группы СИОЗС и психотерапия (когнитивно-поведенческая). Предложил сертралин (т.к. на эсциталопраме был умеренный набор веса). Психотерапия должна учитывать как проявления панического расстройства, так и наличие ипохондрии. Прогноз хороший 👍

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Полечим электричеством?

⚡️ Электросудорожная терапия (ЭСТ): метод лечения, основанный на кратковременном воздействии электрического тока на головной мозг. Сегодня наткнулся на заметку, где коллега указывает, что раньше это было в рамках "карательной психиатрии", а современный подход вполне гуманный и безопасный

⚡️ Мысли про ЭСТ, карательную психиатрию и пси-просвещение 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Не забываем про обратную связь, когда даём задание в рамках психотерапии

Ситуация на приеме: пациентка 30 лет, проявления генерализованного тревожного расстройства (ГТР)

👨‍⚕️ Первое обращение к психиатру: назначают эсциталопрам 10 мг + кветиапин, получен положительный эффект, переносимость хорошая. Медикаменты назначены на 3 месяца, затем отмена. Стабильное самочувствие несколько месяцев после отмены, в дальнейшем возобновление симптомов.

👩‍⚕️ При повторном обращении (другой врач) назначено: флувоксамин 50 мг + кветиапин + депакин. Кветиапин вскоре отменяют из-за побочных. Состояние частично улучшается. Отмена флувоксамина и кветиапина через 6 месяцев. Спустя два месяца симптомы усиливаются (полноценного улучшения не было)

😕 Что не так в лечении? Напрашивается ответ: почти всё 😭

👌 Пожалуй, единственный верный ход – назначение эсциталопрама в качестве стартового препарата. Это первая линия терапии ГТР, один из оптимальных препаратов. Начальный положительный эффект именно его заслуга и здесь всё разумно.

😕 Но! Почему назначен на 3 месяца? Нет таких состояний, где была бы обоснована такая продолжительность. При депрессиях не менее 6 месяцев, при тревожных расстройствах и ОКР – не менее 12 месяцев (считая от нормализации состояния, что требует времени). Подробнее о сроках терапии 👉 в записи

😕 Зачем сразу же назначать кветиапин (сероквель)? Да, он включен в рекомендации по терапии ГТР, но в качестве третьей линии с указанием, что эффективность достаточно высока, но высокий уровень побочных эффектов. Допустимо использовать, если антидепрессанты не дают достаточного эффекта. Но в данном случае не было никаких оснований: первичный пациент, нет данных о резистентности (устойчивости) к антидепрессантам. Назначать кветиапин сходу – ошибка

😕 При втором обращении рекомендован флувоксамин (феварин). Зачем менять антидепрессант, если эсциталопрам давал хороший результат и не было побочных эффектов? Флувоксамин хуже исследован при ГТР и относится к "запасным" препаратам. Плюс доза 50 мг хотя и указана в инструкции, как минимальная, но эффективность её сомнительна. В клинических рекомендациях указаны дозы от 100 мг/сут

😞 Назначение дополнительных препаратов опять-таки не имеет оснований. Про кветиапин уже изложил. С вальпроатами (депакин) ещё хуже: вообще-то они не имеют эффективности при ГТР, зато могут вызвать значимые побочные. Для женщин детородного возраста – только при отсутствии эффекта других препаратов. Писал об этом 👉 здесь

✅ Что я сделал? Очень простой ход: назначил эсциталопрам в минимальной дозе (10 мг). Дальше надо оценить результат, при необходимости скорректировать дозу. Но если в первый раз помогал в минимальной дозировке, то, скорее всего, сработает и сейчас. Важен разумный срок. При ГТР – не менее 12 месяцев от достижения стабильности.

PS: я понимаю, что любой доктор может допустить ошибку, что бывают сложные случаи в которых нелегко разобраться... Но реально руки опускаются, когда во вполне стандартной ситуации вижу целую серию ошибок "на пустом месте" 🤦‍♂️

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Гарантии в медицине

🫤 Недавно в комментариях появилось сообщение, где упоминались "гарантии безопасности" при использовании антидепрессантов

❓Не анализирую конкретную ситуацию, но если в целом: а может ли врач давать гарантию?

🥺 Получается, что нет.

🔆 Медицина оперирует вероятностями. Если мы видим симптомы, то с определённой долей уверенности это такой-то диагноз. Назначение препарата даст эффект многим, но не всем. Побочные эффекты могут быть, а могут и отсутствовать

💊 Медицинское вмешательство может дать плюс, но всегда несёт риски. А без вмешательства риски могут быть намного выше. Если есть показания, то назначение лечения оправдано

👌 Так что же хороший врач может если не гарантировать, то хоть твёрдо обещать?

🔹 диагностировать в соответствии с современными данными, не пользоваться устаревшими диагнозами

🔹 назначать препараты с оптимальным соотношением эффективности и безопасности, в адекватных дозах и сроках

🔹 отслеживать возможные побочные и корректировать их

🔹 не назначать сомнительные лекарства и необоснованные исследования

✅ При разумном подходе давать гарантии не получится, но вероятность хорошего результата высокая

PS: если в медицине вам "дают гарантию" - обычно это сомнительный признак, зачастую прямое шарлатанство

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Можно ли предотвратить ПТСР?

☝️Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается после тяжелой психической травматизации: события либо серии событий угрожающего или ужасающего характера (военные действия, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, криминальные события и др.).

☝️Ключевые признаки ПТСР (должны быть все три):

1️⃣ Повторное переживание травматических событий в настоящее время в виде флешбэков, ярких навязчивых воспоминаний или кошмаров

2️⃣ Избегание мыслей и воспоминаний о травме, а также предметов, ситуаций или людей, напоминающих о ней

3️⃣ Стойкое ощущение повышенной угрозы (сверхбдительность, повышенная реакция на внешние провокаторы, не несущие прямой угрозы)

🤔 Ситуация: у человека серьезное травматичное событие, симптомов ПТСР (пока) нет. Это зона риска. У части людей, столкнувшихся с подобным опытом, разовьется ПТСР, и заранее затруднительно сказать у кого именно (примерно 10-30%, столкнувшихся с тяжелой травмой). Логичный вопрос: вот группа риска, можем ли мы предотвратить развитие ПТСР?

😢 Пока всё не очень оптимистично

🤷‍♂️ Надёжных средств лекарственной профилактики ПТСР не установлено. Исследовались: бензодиазепины, эсциталопрам, пропранолол, габапентин, окситоцин и ни один не обнаружил свойства предотвращать ПТСР. Внезапно: есть данные по гидрокортизону (синтетический гормон надпочечников), снижал риск развития ПТСР, но данные слабые, нужны дальнейшие исследования. Есть предварительные данные о снижении риска ПТСР при использовании наркотических анальгетиков (речь о боевых действиях, контролируемый препарат, использование ограничено)

🙂‍↕️ Есть исследования психотерапии, показан эффект когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на травме. Надёжность данных невелика, но всё же психотерапия потенциально может быть рассмотрена, как опция профилактики ПТСР

✅ В соответствии с текущими рекомендациями (NICE):

🔅 целесообразно активное наблюдение людей с травматичным опытом

🔅 медикаментозная профилактика не рекомендуется

🔅 допустима "превентивная" психотерапия (TF-CBT), особенно для людей с отдельными симптомами (без полной картины ПТСР) или картиной острого стрессового расстройства

😐 По другим видам психотерапии (EMDR, Exposure-based therapies, ДБТ) данные слабее, для коррекции ПТСР могут быть рассмотрены, в качестве профилактики не изучались. Твёрдо НЕ рекомендуется "дебрифинг" (обсуждение травматичной ситуации), который ранее активно предлагался в "острой фазе" после травмы

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

ОКР: история из жизни

🔅Я довольно часто пишу заметки с приёма, но эта история отличается тем, что она с продолжением: исходное состояние, анализ чужих назначений, непростой процесс лечения и полученные результаты

🔅 Текст 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Мармелад вместо антидепрессантов?

📝 Обещают: кислый вкус стимулирует блуждающий нерв, внимание смещается с тревожных мыслей на реальные ощущения и это остановит паническую атаку

Оно так работает?

НЕТ! 🙅

🔅 Идея не нова: во время панических атак предлагали особым образом дышать, ударять себя резинкой по запястью, считать предметы вокруг и т.п. В чём проблема таких "техник"? Для отдельных пациентов это может сработать "здесь и сейчас", но не даёт стабильного результата. В перспективе обычно превращается в "защитное действие" и способствует повторению панических атак

🫐 История из жизни. Обращается девушка с типичными признаками панического расстройства. Рассказывает, что знакомый доктор (терапевт) посоветовала при панической атаке положить в рот несколько ягод клюквы: "она кисленькая, ты отвлечешься, паническая атака закончится"

🎉 Пациентка воспользовалась клюквой при панической атаке. О чудо! Способ сработал: три ягоды и паники как не бывало. Вот он безопасный, экологичный и полезный для здоровья способ борьбы с паникой. Казалось бы, что может пойти не так?

😢 Через полгода (когда пришла ко мне) девушка уже не выходит из дома без пакетика клюквы, всё время держит её под рукой, а морозилка у неё забита мороженной клюквой, потому что ужасный ужас: а вдруг закончится и не смогу оперативно пополнить запасы.

🔅 Вылечилась ли она от панического расстройства? Нет. Клюква превратилась в элемент "охранительного поведения" (попытка защитить себя от паники, которая только поддерживает тревогу). Вместо клюквы мог бы быть "кислый мармелад", "дыхание по квадрату", "удар резинкой по запястью", "найти три предмета красного цвета" и т.п. Принцип "переключи внимание" может дать временный эффект, но в перспективе только поддерживает нарушения.

👌 В психотерапии панического расстройства используется правильная оценка сути панической атаки, научение "проживать" эпизод паники без "защитных" действий, экспозиция к провокаторам и телесным симптомам и т.д. А вот "отвлечение" – нет, не имеет пользы и может провоцировать нежелательные последствия (подкрепление тревожности)

☝️ Что ещё важно: Интернет – важнейший источник информации, но она самая разная: и весьма качественная, и откровенно ложная. К сожалению, сомнительных текстов и видео заметно больше. От хайпа в стиле "открыта прививка от тревоги без побочных эффектов", до якобы "доказательных" специалистов, которые с умным лицом несут в массы: "эсциталопрам – лёгкий противотревожный препарат, при депрессии не работает" (это чушь, эсциталопрам эффективен при депрессии, тревожных расстройствах, ОКР и др.)

🔅 PS: при интенсивных панических атаках техники совладания "здесь и сейчас" могут применяться, но они никогда не бывают основой терапии. Временная мера от которой в перспективе следует отказаться

Дополнительно по теме:
👉 про паническое расстройство

👉 дыхание и транки при ПА

👉 сомнительные под вывеской "доказательных"


📌 Психотерапевт Прибытковㅤ
ㅤ

На первый-второй-третий рассчитаемся?

Так просто оно не работает, но цифра-то достаточно реалистична и заставляет задуматься

@pribytkov_psy

Рецидив нарушений и длительный приём антидепрессантов

🖋 История из практики. В 2022 году обращается девушка. Диагностировал ОКР + ГТР + синдром раздраженного кишечника (с точки зрения психиатрии – соматоформное расстройство). Выраженность симптомов тяжелая, из-за интенсивных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта потеряла работу, практически не может выходить из дома: "чтобы выйти нужно не меньше 3 таблеток лоперамида" (средство от диареи). В силу активных симптомов ОКР (страх причинить вред близким) избегает находиться с ребенком наедине, "спрятала все ножи", перестала водить машину – "сверну с дороги, убью пассажиров". И ещё много-много проявлений

💊 Стартуем терапию эсциталопрамом, доза доведена до 20 мг/сут (при ОКР меньше крайне редко работает). Плюс 14 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии. Результат: заметное улучшение приблизительно через 2 месяца, полноценная ремиссия приблизительно через полгода. До обращения нарушения существовали около 9 лет. Интересная деталь: гастроэнтеролог физических нарушений не выявил, но лечил "глистов", которых и близко не было – здравствуй, мракобесие

🔥 Далее на фоне продолжающегося приема эсциталопрама 20 мг фактически полная ремиссия: тревожность отсутствует, "про навязчивости вообще забыла, на ножи даже внимания не обращала", вернулась к работе, путешествовала (сравним: "не могу выйти из дома" и "еду в другую страну"), чувствовала себя здоровой. Переносимость эсциталопрама отличная, фактически ноль побочных (легкая сонливость, на самочувствие не влияет)

😢 На этом "сказка" заканчивается. Курс терапии продолжался около 2 лет, затем отмена. После отмены симптомы возобновились примерно через 1,5-2 месяца. На момент обращения симптомы ниже, чем исходно, но есть их явное нарастание. Возникает вопрос: а что теперь делать? Ответ достаточно очевидный: нужно возобновить прием препарата

Комментарии по этому случаю:

🔅 С учетом полноценного эффекта и хорошей переносимости менять лекарство не имеет смысла, едва ли мы можем ожидать лучшего результата на иной терапии. Поэтому следует возобновить прием эсциталопрама. Дозу тоже сомнительно менять, т.к. проявления ОКР "опять поднимают голову", а при ОКР низкие дозы малоэффективны

🔅 В большинстве случаев после отмены мы ожидаем, что ремиссия (стабильное состояние) будет сохраняются. Но, к сожалению, так бывает не всегда и в части случаев, даже отличный эффект препарата – не гарантия стабильности после отмены

🔅 Если симптомы быстро вернулись, то следует рассмотреть продлённый курс терапии – 3-5 лет непрерывного приёма. И нет, это не "привыкание". И нет, это не "подсела на препараты" – до этого было 9 лет без "подсаживания", но и без работы, в страхе перед ножами и вождением автомобиля, с невозможностью нормально выйти из дома, пачкой лоперамида в неделю и "прикована к унитазу". Так лучше антидепрессант или вот это всё?

🔅 Очень сомневаюсь, что при такой выраженности и длительном существовании симптомов можно было бы получить эффект только от психотерапии. Но! Для достижения полноценного эффекта психотерапия полезна и явно давала плюс в процессе лечения

🔅 Длительный приём антидепрессантов (включая неопределённо долгий) достаточно безопасен, значимых негативных последствий не установлено. Мы можем рассчитывать, что после продлённого курса терапии (напр., 5 лет) всё же будет ремиссия без препаратов. Но если симптомы быстро вернутся, то следует подумать про "с антидепрессантом по жизни". Подробнее про сроки лечения 👉 по ссылке

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ

Откровенные фото в профиле пси-специалистов: как вы относитесь?

🔅 Сразу оговорюсь: у меня нет однозначного мнения, скорее некоторые мысли на тему

🔅 С одной стороны, профиль в социальной сети (или фото в аккаунте) – это личная зона человека, и кто мы, чтобы указывать чего там выкладывать (не берём вариант запрещенного законом). Не готов сказать: "если вы учитель, преподаватель ВУЗа или врач - не вздумайте делиться фото в купальнике или с вечеринки"

🔅 С другой стороны, пси-специальности всё же "особая" тема и вопросы "образа специалиста" могут быть более значимы, чем в иных профессиях. Не зря этические кодексы психологов/ психотерапевтов подчеркивают, что специалист должен быть максимально нейтральным в отношении пациента/ клиента. Чрезмерно личные фото в соцсетях эту нейтральность могут нарушить. Акцент на пси-сфере совершенно осознанный. Если бы я шел к стоматологу или эндокринологу, то его (её) фото в соцсетях имели бы гораздо меньшее значение (субъективное мнение)

🔅 А влияет ли это на нас? Думаю, что да, на большинство влияет. При опросе в одном из Телеграм-каналов многие ответили: личные фото в профиле/ сторис влияют на моё восприятие человека. Причём там речь шла о профессиональных контактах в самых разных сферах деятельности. Т.е. у нас деловая переписка о серьезных вопросах, а в профиле образ в плавках и с пивом – уровень доверия падает, хотя есть понимание, что прямой связи между фото и профессиональными качествами не существует

🔅 Особенно важен нейтральный образ, если профиль рабочий, т.е. по умолчанию используется для контактов с пациентами/ клиентами, а не исключительно для личного общения. Свой опыт: ищу психолога для личной терапии, коллеги скинули несколько контактов, заглядываю в профиль, а там красивые студийные фотки в стиле "лёгкий ню". Не, я не ханжа, фото неплохие, но как теперь это развидеть? Если бы я искал фотографа на детский праздник - да по фиг, что там в профиле, а вот психолог... Не готов нейтрально воспринимать специалиста, чья грудь была мне продемонстрирована (привет Фрейду)

🔅 Важен и контекст. Скажем, психолог (которую я весьма уважаю) периодически пишет о своём увлечении подводным миром и выкладывает фото в купальнике – вполне ОК, никакого негативного влияния на восприятие специалиста. Речь, скорее, про фото с отчетливым "эротическим" подтекстом (сам по себе купальник/ плавки не есть что-то запретное)

🔅 Такие же мысли про соцсети. Если вы ведёте личную страничку для себя и друзей – дело ваше, что именно выкладывать. Если блог профессионала, то аккуратнее с чрезмерно откровенным. Охваты повышает, но есть риски

✅ Итог: личные фото вполне могут влиять на восприятие специалиста, особенно если явный "эротический" контекст. Нужно ли такое выкладывать – не предлагаю запрещать, это лично дело, но негативные последствия могут быть, как мне кажется

📌 Психотерапевт Прибытков

Вопросы и ответы про обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

🐭
В: какая рабочая дозировка венлафаксина при ОКР? По аналогии с тем, что сиозс при окр возможны повышенные дозировки

О: В отличие от СИОЗС, венлафаксин не рекомендуется при ОКР (в части рекомендаций отсутствует, в некоторых указан, как "запасной"). Допустимо его применение в особых случаях, например ОКР + тяжёлая депрессии, не ответившая на СИОЗС. Превышение дозы венлафаксина не исследовано, сомнительно

🐭
В: Как побороть как сделать первый шаг и какой? РПП вместе с ОКР

О: первый шаг - обращение к специалисту. Дальше рассмотреть медикаменты (антидепрессанты группы СИОЗС в высоких дозах) и психотерапию (когнитивно-поведенческую). При РПП ключевой подход - психотерапия

🐭
В: Есть мнение, что синдром зависимости (от алкоголя и др аддикции) - разновидность ОКР. Соответственно, схемы терапии должны быть сходными

О: встречал такое мнение, но оснований оно всё же не имеет. Зависимости и ОКР - разные нарушения, принципы лечения ОКР не могут быть "перенесены" на зависимости

🐭
В: Клиентка с ОКР в терапии достаточно скомпенсировалась (ей очень оказалась полезна Ваша книга). У нас сейчас вопрос о навязчивой мечтательности, которая мешает учится и быть активной. Какие рекомендации по работе с «мечтательностью» при ОКР?

О: Сейчас исследуется феномен "навязчивых грёз" (навязчивых мечтаний). Пока неопределенная зона: следует ли относить к ОКР, где границы с нормой. Терапия тоже в процессе изучения, не готов твёрдо ответить

🐭
В: ОКР хуже всего поддаётся лечению?

О: Во многих случаях при ОКР удаётся достичь хорошего результата. Пожалуй, сложнее в терапии, чем, например, паническое расстройство, но и "хуже всего поддаётся" - преувеличение

🐭
В: Какие методы по избавлению от ментального ОКР, магического мышления?

О: Есть понятие "ментальные компульсии", т.е мысленные "защитные действия". Магическое мышление - не отдельный диагноз, а феномен при разных вариантах ОКР. Лечение такое же, как и при ОКР в целом: антидепрессанты СИОЗС + КПТ. Есть некоторые нюансы в психотерапии

🐭
В: Каким образом действует Сертралин на симптомы ОКР? Какой эффект и насколько большую дозировку обычно назначают?

О: Механизм действия точно не известен (через повышение активности серотонина и изменение чувствительности рецепторов). Ожидаемый эффект - значимое снижение симптомов ОКР. Принципы применения СИОЗС и дозы изложены в 👉 записи

🐭
В: мучают зацикленности на дыхании, моргании, глотании и прочих физиологических процессах. Чем можно облегчить состояние?

О: И вновь в качестве помощи медикаменты и психотерапия. Навязчивости, связанные с физиологией сложны для психотерапии, но общая идея в постепенном отказе от "контроля ощущений"

🐭
В. Про эмоции - отвращение, интерес и удивление (не тревога) перед компульсией. Есть ли нюансы?

О: Наиболее типична тревога. Порой говорим о "неопределенном напряжении" или дискомфорте. При контрастных навязчивостях (напр. "ударю ножом") - типично чувство вины. Отвращение - нередко при навязчивостях загрязнения. А вот положительные эмоции (интерес, удивление и др.) - не типично и противоречит сути ОКР

🐭
В: У подростка 15 лет навязчивости на протяжении 2 лет, мытьё рук по 1,5-2 часа. В частной клинике поставили диагноз ОКР. В гос.клинике ставят шизотипическое расстройство

О: К сожалению, в РФ часто ошибочно диагностируют шизотипическое расстройство при ОКР. Писал об этом здесь и здесь

🐭
В: Может ли дереализация быть симптомом окр? Причем настолько интенсивная, что страшно выйти из комнаты

О: Деперсонализация-дереализация рассматривается как отдельный диагноз. Может сочетаться с ОКР

🐭
В: А ваша книга может помочь вылечить ОКР?

О: Слово "вылечить" плохо подходит к ОКР. Задачи книги: понимание сути ОКР, информация о лечении, принципы психотерапии, пригодные для самостоятельного применения. Это "помощь в терапии", но не замена обращения к врачу. О книге 👉 здесь

📌 Психотерапевт Прибытков

Генетические анализы при депрессии (и других расстройствах психики)

❓Можно ли с помощью генетических тестов установить риски нарушений психики? Помогают ли исследования генов диагностике в психиатрии?

🧬 На сайте одной известной компании (не хочу называть) мы видим предложение генетического исследования болезней нервной системы, где перечислены депрессия, биполярное расстройство, шизофрения. Якобы это поможет раннему выявлению нарушений, их профилактике и своевременному началу лечения.

Так ли это?

😬 Ответ простой: нет, это неправда. Генетические тесты в настоящее время не могут дать надёжного ответа о наличии (отсутствии) того или иного нарушения психики или риске его развития.

😞 К сожалению, наши знания о генетических основах психических расстройств ограничены. Да, мы видим, что для многих нарушений психики наследственность играет важную роль и выявлены гены, которые потенциально связаны с их развитием. Но проблема в том, что количество этих генов очень велико, вклад каждого из них оценить сложно, плюс они взаимно друг на друга влияют.

🔆 Что получается в результате? У нас множество противоречивых данных о роли тех или иных генов, но нет возможности чётко оценить роль каждого из них или конкретной комбинации. Соответственно, расшифровка генетического "кода" конкретного человека не даёт ответа: болен он (она) или нет, и какой риск развития психических нарушений у него (неё)

🔆 Важно: это крайне важное направление исследований и, возможно, в обозримом будущем генетические исследования станут значимы для выявления расстройств психики. Сейчас подобные исследования практической ценности не имеют, в рекомендации по диагностике не включены и не должны использоваться в практике. Нет у нас надёжно установленных генетических маркеров с достаточной чувствительностью (помогают найти) и специфичностью (дают возможность различить одно от другого) для диагностики или выбору лечения

🌟 Подобные "тесты", предлагаемые коммерческими компаниями, не более, чем "гадание на генах", надёжным помощником врача они быть не могут. Конечно, кто-то скажет: "я сдал и совпало", но примерно так же работает и астрология. Если мы всем напишем заумные тексты про влияние звёзд на характер или судьбу, то обязательно услышим: "один в один про меня". Но это не значит, что астрология работает, так как в большинстве случаев "вообще мимо", и никакой регулярной закономерности влияния небесных светил на жизнь человека мы не увидим

🔆 Что делать, если такие тесты предлагают? Я бы ответил просто: не следует их выполнять. Финансовые затраты есть, результата нет, да ещё и могут запутать: показать высокий риск в его отсутствии или низкий риск при наличии нарушений. Не могу не добавить, что часть лабораторий ещё и предлагают бонусы врачам за направление пациентов 😥. Но не утверждаю, что "все направляют на анализы за деньги", кто-то искренне (но неверно) считает, что занимается нужным делом.

🔆 Данная запись посвящена "диагностике по генам", аналогичная история с "эффективностью препаратов по генам": нет способа надёжно оценить эффективность того или иного препарата при помощи генетического исследования. Красивая бумага от лаборатории, где указано: "такой-то антидепрессант подходит, а такой-то будет неэффективным" – тоже пример "гадания на генах", не имеет ценности для выбора лечения.

✅ Итог: генетические исследования – перспективное направление науки. Но в настоящее время невозможно на основании генетических тестов строить диагностику или лечение. Возможно, в будущем мы сможем опираться на данные анализа генов. Ждём надёжных результатов, а пока не тратим деньги напрасно

PS: исключение – хорея Гентингтона (заболевание на стыке неврологии и психиатрии) и ещё некоторые редкие заболевания, где четко установлена наследственная причина и генетическое исследование необходимо

📌 Психотерапевт Прибытков
ㅤ