📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. НИПТ должен быть рутинно доступен всем беременным, как наиболее точный скрининговый тест на трисомии 21, 18 и 13 с частотой выявления 99% для трисомии 21

2. Скрининг на числовые аномалии половых хромосом предлагать как опцию «по желанию» с обязательным предтестовым консультированием о высоком риске ложноположительных результатов и возможности материнского диагноза

3. Рутинный скрининг микроделеций НЕ рекомендуется для общей популяции

4. При неинформативном результате НИПТ риск анеуплоидии повышается в 130 раз — необходимо предложить диагностическое тестирование

5. НИПТ — первоочередной выбор при двойнях для скрининга трисомий 21, 18 и 13

6. При подозрении на материнское злокачественное новообразование (множественные анеуплоидии в НИПТ) провести комплексное обследование — риск рака составляет 5-50%

7. Предтестовое консультирование обязательно — пациентки должны понимать, что НИПТ является скринингом, а не диагностикой, и имеют право выбора объема тестирования

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

О чем поговорить с пациенткой, сдающей НИПТ

РЕКОМЕНДАЦИИ SFMF 2025

НИПТ — это тест, предлагаемый всем беременным, чтобы более детально изучить генетику ребенка до рождения. Этот тест помогает нам проверить наличие определенных состояний, таких как синдром Дауна (трисомия 21), путем изучения генетической информации в вашей крови во время беременности.

Важно знать, что этот тест включает только ограниченное число генетических заболеваний. Вы можете
решить, хотите вы провести этот тест или нет, исходя из собственных предпочтений и того, сколько информации вы хотите получить.

НИПТ не дает результата «да» или «нет». Он говорит нам, выше или ниже вероятность рождения ребенка с этими генетическими заболеваниями.

Когда результат НИПТ говорит о более высокой вероятности генетического заболевания, мы рекомендуем встретиться со специалистами, которые могут поговорить с вами подробнее о результате и предложить подтверждающий тест, который может дать ответ «да» или «нет».

Иногда НИПТ может давать неопределенную информацию или предполагать наличие проблем со здоровьем у вас. НИПТ может сказать, что проблема есть, когда ее нет, или пропустить проблему, которая на самом деле существует. Иногда тест вообще не может дать результат. В таких ситуациях ваш врач обсудит информацию и составит план дополнительного тестирования, если вы пожелаете.

Некоторые пациенты выбирают тестирование половых хромосом. Мы делаем этот тест не просто для того, чтобы предсказать пол ребенка, а чтобы увидеть, есть ли повышенная вероятность того, что у ребенка аномальное число половых хромосом.
Обычные комбинации половых хромосом —XX для девочек и XY для мальчиков. НИПТ проверяет вариации в хромосомах, потому что ребенок может родиться с
лишними или недостающими половыми хромосомами. Дети с вариациями половых хромосом, как правило, не имеют серьезных врожденных дефектов. Эти состояния чаще
всего связаны с бесплодием, нарушениями развития, трудностями в обучении или социально-эмоциональными трудностями,
при которых лечение в раннем детстве может быть полезным.

Когда мы проводим скрининг
на числовые аномалии половых хромосом, вероятность
получения ложноположительного результата выше. Это может быть вызвано вариацией половых хромосом у самой беременной, о которой не было известно до теста. Перед прохождением этого теста важно подумать о том, как вы можете себя почувствовать, если получите информацию о себе или своем здоровье, которую вы не ожидали. По этой причине мы просим вас выбрать, хотите ли вы получить информацию о половых хромосомах из этого теста.
У вас есть право решать, хотите вы проходить какое-либо генетическое тестирование или нет, основываясь на том, какую информацию о своей беременности вы хотите получить. Вы также должны понимать стоимость теста, прежде чем его проходить.
Если вы когда-нибудь почувствуете
замешательство или захотите поговорить об этом подробнее, наши специалисты могут помочь ответить на вопросы и предложить поддержку.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

НИПТ и диагностика злокачественных новообразований у матери

Рак во время беременности встречается примерно в одной из 1000– 1500  беременностей.

Примерно у 0,03–0,12% беременных, сдающих НИПТ, приходят максимально странные результаты: множественные анеуплоидии, аутосомные моносомии или потери числа копий по нескольким (трем или более) хромосомам. Это очень-очень плохой сигнал. Как правило, полные аутосомные моносомии или множественные аутосомные трисомии у плода несовместимы с жизнеспособной беременностью или живорождением. Когда НИПТ выдает такой результат, вероятность, что проблема не в ребёнке, составляет от 5% до 50%

В исследовании Национального института здравоохранения 2024 г собрали данные от 12 лабораторий и получили 107 участниц с необычными или неинформативными результатами НИПТ. У 48,6% был диагностирован рак

Что делать с такими результатами?

Во-первых, уточнить состояние плода. Если УЗИ на первом скрининге не выявило никаких аномалий, предложить амниоцентез

Во-вторых, начинать диагностический поиск у матери

✅Подробный медицинский и семейный анамнез

✅Подробный физикальный осмотр, включая обследование молочных желез, головы и шеи, органов малого таза и прямой кишки, скрининг на рак шейки матки

✅Лабораторные тесты: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,       полный метаболический профиль, анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь

✅Рентгенография или низкодозная КТ органов грудной клетки, визуализация молочных желез

✅Гастроскопия и колоноскопия

✅Прицельная или обзорная МРТ

✅Направление к онкологу

Turriff, A. E., C. M. Annunziata, A. A. Malayeri, B. Redd, M. Pavelova, I. S. Goldlust, P. S. Rajagopal, J. Lin, and D. W. Bianchi. 2024. “Prenatal cfDNA Sequencing and Incidental Detection of Maternal Cancer.” New England Journal of Medicine 391(22): 2123–32

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

НИПТ изучает генетический материал, исходящий из трофобласта плаценты. Поэтому если НИПТ нашел аномалии, то это либо тип 1, либо тип 3

В целом хромосомный мозаицизм
встречается примерно в 1–2% тканей плаценты из образцов биопсии ворсин хориона. Для каких-то хромосомных аномалий это встречается чаще, для каких-то реже.

Например, для синдрома Дауна (трисомия 21) частота ОПМ составляет 2%, а для моносомии Х хромосомы (45,X) частота мозаицизма достигает 59%

Имеющиеся данные указывают на то, что истинный фетальный мозаицизм встречается примерно в 10–15%

Если обнаружен тип 1 ОПМ, с плодом скорее всего, все хорошо

Для тех хромосомных аномалий, где вероятность плацентарного мозаицизма очень высокая (например, трисомия 13 и моносомия X), биопсия ворсин хориона малоинформативна, лучше планировать амниоцентез, чтобы смотреть клетки плода

Ультразвуковое исследование
может помочь в выборе предпочтительного
метода инвазивной диагностики

Если при ультразвуковом исследовании в первом триместре аномалий не выявлено, можно предложить биопсию ворсин хориона, но с оговоркой, что существует
высокий уровень ОПМ, поэтому может потребоваться ещё и амниоцентез для подтверждения диагноза.

Эти вопросы хорошо обсуждать с генетиком, чтобы выстраивать оптимальный диагностический путь для каждой беременной, столкнувшейся с аномальными результатами скрининга

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Что такое плацентарный
мозаицизм?

Ограниченный плацентарный
мозаицизм (ОПМ) — это генетическая
вариация, обнаруженная в ворсинах хориона, но отсутствующая в тканях плода.

Существует три типа ОПМ
тип 1 — аномалия
только в цитотрофобласте
тип 2 — аномалия только
в мезенхиме
тип 3 — аномалия как в
цитотрофобласте, так и в мезенхиме

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Неинформативный результат НИПТ

Лаборатория может выдать результат НИПТ как «нет ответа», «нет результата», «низкая фетальная фракция» или «сбой теста».

Недавний систематический обзор ACMG, изучивший 31 исследование, сообщил о расчетной частоте неинформативных тестов 0,85%

Неудачи тестирования могут быть результатом технических причин, включая обработку или процессинг образцов, трудностей с интерпретацией данных секвенирования, неубедительные данные или низкую фетальную фракцию (получено мало фетальной ДНК из крови матери)

Мало фетальной фракции — наиболее частая причина неинформативного тестирования. Фетальная фракция — это та самая внеклеточная ДНК в крови матери, которую изучает метод. Чем больше срок беременности, тем больше в крови матери материала для диагностики.

Большинству лабораторий достаточно 4%, чтобы провести информативную диагностику

Почему может быть мало фетальной фракции?

❌Ожирение матери
❌Ранний срок беременности
❌Грубые хромосомные аномалии плода
❌Использование низкомолекулярного гепарина
❌Медицинские состояния матери (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, злокачественные новообразования)
❌Ограниченный плацентарный мозаицизм
❌Беременность двойней (включая исчезнувшего близнеца)

Ожирение матери — сложность, но не противопоказание для проведения НИПТ. В исследовании 2021 года более
80% женщин весом более 180 кг получили вполне информативные результаты при проведении НИПТ в сроке 9-12 недель.

Что делать при получении неинформативного результата НИПТ?

Помнить, что риск анеуплоидии повышен в 130 раз, поэтому сохранять бдительность

Рекомендуется:

✅Консультация генетика
✅Обязательное проведение комбинированного скрининга (максимально экспертное УЗИ + биохимический скрининг)
✅Предложить проведение инвазивной диагностики (амниоцентез, биопсия ворсин хориона)
✅Повторить НИПТ в большем сроке (успех в 75-80% случаев)

Rose, N. C., E. S. Barrie, J. Malinowski, G. P. Jenkins, M. R. McClain, D. LaGrave, and M. L. Leung. 2022. “Systematic Evidence-Based Review: The Application of Noninvasive Prenatal Screening Using Cell-Free DNA in General-Risk Pregnancies.” Genetics in Medicine 24(7): 1379–91.

Hopkins, M. K., N. Koelper, S. Caldwell, B. Dyr, and L. Dugoff. 2021. “Obesity and no Call Results: Optimal Timing of Cell-Free DNA Testing and Redraw.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 225(4): 417.e1–417.e10

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Может ли НИПТ ошибаться?

Может! НИПТ — это скрининговый тест, не подтверждающий. Если он показывает высокий риск хромосомной аномалии, это не приговор. Обязательно надо провести подтверждающий тест. Обычно это инвазивная диагностика — биопсия ворсин хориона или амниоцентез

Понятно, что получить такой результат очень страшно, женщины часто принимают импульсивные решения и пытаются избавиться от «подозрительной» беременности как можно скорее

В исследовании 2014
года, которое описывало исходы НИПТ у более чем 30 000 женщин,
примерно 6% получивших положительный
результат побежали на прерывание беременности без подтверждающего диагностического тестирования [1]

Точно также вели себя пациентки в ретроспективном когортном исследовании Dobson et al. 2016 года. 20% женщин прервали беременность из-за подозрения на
аутосомную трисомию без подтверждения кариотипа [2]

19 апреля 2022 года FDA выпустило
предупреждение для общественности
относительно риска ложноположительных
результатов, ненадлежащего использования
скрининга и неправильной интерпретации
результатов [3]

Консультирование по результатам НИПТ — зона ответственности акушера-гинеколога, ведущего беременность.
Ложно-положительные результаты встречаются реже, чем ошибки комбинированного скрининга, поэтому НИПТ можно рассматривать, как уточняющий тест, но НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ не как подтверждающий

Почему НИПТ может быть ложно-положительным?
Основные причины:

❌мозаицизм у плода, плаценты или пациента;
❌материнские хромосомные аномалии;
❌гибель одного из близнецов;
❌злокачественное новообразование у матери;
❌предшествующая трансплантация органов и тканей;
❌миома матки;
❌недавнее переливание крови;
❌статистическая вероятность;
❌технические ошибки

Если НИПТ обнаружил аномалии, обязательно проводится инвазивная диагностика для прямого тестирования
хромосомамного набора плода (биопсия ворсин хориона или амниоцентез)

Dar, P., K. J. Curnow, S. J. Gross, M. P. Hall, M. Stosic, Z. Demko, B. Zimmermann, et al. 2014. “Clinical Experience and Follow-Up With Large Scale Single-Nucleotide Polymorphism-Based Noninvasive Prenatal Aneuploidy Testing.” American Journal of Obstetrics and Gynecology211(5): 527.e1–527.e17.

Dobson L. J., E. S. Reiff, S. E. Little, L. Wilkins-Haug, and B. Bromley. 2016. “Patient Choice and Clinical Outcomes Following Positive Noninvasive Prenatal Screening for Aneuploidy With Cell-Free DNA (cfDNA).” Prenatal Diagnosis 36(5): 456–62.

U.S. Food and Drug Administration. FDA Warns of Risks Associated With Non-Invasive Prenatal Screening Tests. Updated April 19, 2022.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

НИПТ для двойни

Сначала немного теории

Зигота — это оплодотверенная яйцеклетка. Когда мы обсуждаем применение НИПТ у двойни — принципиально важна зиготность. От этого зависит и степень риска возникновения хромосомных аномалий, и будут ли у детей одинаковые проблемы, или у каждого свои

Примерно две трети близнецов являются дизиготными (оплодотворение двух отдельных яйцеклеток двумя отдельными сперматозоидами), а одна треть — монозиготными.

Монозиготные близнецы возникают в результате деления одной оплодотворенной яйцеклетки и
имеют общий генетический материал.

Следующий важный момент— хориальность: у каждого своя персональная плацента или одна на всех

Если произошло очень раннее разделение (на стадии морулы — через 1–3 дня после оплодотворения), получится дихориальная диамниотическая двойня. У каждого свой плодный пузырь и своя собственная плацента.

Разделение на 4–8 день после оплодотворения приводит к
монохориальной диамниотической двойне. Одна плацента на двоих, но каждый в собственном плодном пузыре.

Позднее разделение через 8–13 дней после оплодотворения приводит к самому прогностически сложному варианту— монохориальной
моноамниотической двойне. Общая плацента и общий плодный пузырь.

Примерно 75%
монозиготных близнецов являются
монохориальными, а 25% — дихориальными

НИПТ рекомендован как первоочередной вариант скрининга Синдрома Дауна при двойнях:

Частота выявления трисомии 21: 99% (объединенные данные)

Частота ложноположительных результатов: 0,02%

Частота выявления трисомий 18 и 13: 92,8% и 94,7% соответственно

Особенности при двойнях

При дихориальной двойне больше шансов получить неинформативный результат (11,3%) по сравнению с монохориальными (4,9%)

Скрининг на числовые аномалии половых хромосом при двойнях не рекомендуется из-за недостатка данных, при определении Y хромосомы можем утверждать, что по крайней мере один из плодов мужского пола

✅SFMF рекомендует НИПТ в качестве скрининга первой линии для выявления трисомии 21 при беременности двойней (GRADE 1B).

✅Хотя количество данных ограничено, НИПТ на выявление трисомией 18 и 13 достаточно надежен (GRADE 1B).

❌Проведение НИПТ при многоплодной беременности с тремя и более плодами не рекомендуются (GRADE 1C)

Рутинный популяционный скрининг на микроделеционные синдромы НЕ рекомендуется из-за:

❌Низкой распространенности этих состояний
❌Недостаточной валидации (исследования, подтверждающие достоверность) метода
❌Низкой PPV (44,1%)

Кому сдавать НИПТ?

Источник: Pregnancy. Оригинал: Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #74: Cell-free DNA screening for aneuploidies: Updated guidance

SFMF обновили гайд по НИПТ — неинвазивному пренатальному тестированию

Напомню, НИПТ — это взяли кровь у матери, нашли ДНК плода и поискали хромосомные аномалии

НИПТ должен быть рутинно доступен всем беременным для выявления частых анеуплоидий (трисомии 21, 18 и 13 — синдром Дауна, Эдвардса и Патау). Это наиболее чувствительный и специфичный скрининговый тест.

Эффективность НИПТ по сравнению с традиционным скринингом

НИПТ демонстрирует превосходную эффективность по сравнению с традиционными методами:

Частота выявления Синдрома Дауна: 99% против 82-97% при комбинированном скрининге

Частота ложноположительных результатов: 2-4% против 5% при традиционном скрининге

Можно выполнять с 9-10 недель беременности до родов

НИПТ не может заменить традиционный скрининг (УЗИ с выявлением маркеров хромосомных аномалий и анализ крови на свободный ХГЧ, РАРР-А, PLFG)
Комбинированный скрининг выявляет структурные аномалии плода и другие состояния, которые НИПТ не обнаружит.

НИПТ отвечает на четко поставленный вопрос:
— У плода есть Синдром Дауна?
— Очень низкий риск

Числовые аномалии половых хромосом

У каждого здорового человека должно быть 2 половые хромосомы: ХХ у женщин, XY у мужчин.

Бывают варианты

47,XXX (синдром трисомии X): 1/700
45,X (синдром Тернера): 1/2000
47,XXY (синдром Клайнфельтера): 1/660
47,XYY (синдром Джейкобса): 1/1000

Точность НИПТ в диагностике таких аномалий ниже, но вполне достойная

Объединенная чувствительность: 94,1%

Специфичность: 99,5%

PPV (положительная прогностическая значимость) варьируется по состояниям: от 32% для 45,X до 71% для 47,XYY

Скрининг на числовые аномалии половых хромосом следует предлагать как опцию «по желанию» с обязательным предтестовым консультированием.

Известные недостатки скрининга:

❌Выше частота ложноположительных результатов

❌Возможность неожиданного обнаружить числовую аномалию половых хромосом у матери

❌Вариабельный постнатальный фенотип (аномалия может вообще никак себя не проявлять)

❌Высокие показатели плацентарного мозаицизма (до 59% для моносомии X)

Пренатальная диагностика особенно важна для кариотипов 45,X и 47,XXY, потому что из-за отсутствия симптомов они могут годами жить без диагноза, а там хорошо бы правильно организовать обследование и наблюдение. Может понадобиться проведение ранней гормональной терапии для улучшения качества жизни и нейроразвития.

Своим беременным я обычно рекомендую выбирать НИПТ MG Optima. Это как раз трисомии 21,13,18 (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) и числовые аномалии половых хромосом

Скрининг микроделеций

Патогенные хромосомные микроделеции или микродупликации не зависят от возраста матери и почти не диагностируются ультразвуковым исследованием.

Какие делеции смотрят?

* 22q11.2 (синдром Ди Джорджи),
* синдром делеции 1p36,
* делецию 5p (синдром кошачьего крика),
* делецию 4p (синдром Вольфа- Хиршхорна)
* делеции 15q, (синдром Прадера-Вилли и Ангельмана.)

Это редкие заболевания, поэтому тесты трудно валидировать. Самая распространенная микроделеция — синдром делеции 22q11.2 имеет зарегистрированную распространенностью один на 3000–6000 живорождений.

Хорошая новость в том, что именно эта патология — синдром Ди Джорджи — сопровождается структурными аномалиями сердца плода, которые вполне видны на УЗИ. В этом случае для уточнения диагноза проводят амниоцентез и ХМА — хромосомно-микроматричный анализ. К сожалению НИПТ пока не способен заменить это исследование

Кроме того НИПТ на микроделеции не умеет «ловить» все известные молекулярные механизмы конкретного состояния.
Например, синдром Прадера-Вилли у 65%–75% вызван отцовской делецией 15q11.2-q13 и это вполне находит НИПТ. Но материнские дефекты или спонтанные поломки не будут идентифицированы

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Ничего не придумывайте и не экспериментируйте. Действуйте строго по инструкции

2. Для Lenzetto и в России, и в Европе, и в США зарегистрирована максимальная доза - 3 распыления в сутки. Никаких 4, 5, 6 распылений не существует!

3. Для Эстрожель нигде не зарегистрирована доза 1\2 нажатия (она не обозначена ни в Инструкции (ОХЛП), ни в клинических рекомендациях по менопаузе) и не может быть реализована на практике.

4. В других публикациях (например, в «Practitioner Toolkit Menopause» — совместных рекомендациях Австралийского общества менопаузы, того же Британского общества менопаузы, Международного общества менопаузы и др.) также существуют аналогичные таблицы, их содержание отличается.

5. Стартовая доза Лензетто — 1 фиксированная доза спрея. У 54-60% женщин этой дозы достаточно для купирования симптомов. Коррекцию дозы проводим через 4 недели

6. Подходящая доза должна основываться на индивидуальном облегчении симптомов (с максимально возможной минимальной дозой), а также учитывать особенности фармакокинетики различных трансдермальных форм и индивидуальные особенности пациента.
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

Чем отличаются собаки от акушеров-гинекологов?

Понимаю. Вопрос максимально странный. На первый взгляд — всем. Но есть ключевое отличие

Для собак (как и для других представителей семейства псовых) характерна неофобия — боязнь всего нового

Акушеры-гинекологи, напротив, поголовно страдают неофилией — хочется чего-то новенького попробовать, аж руки чешутся

Некогда разбираться и вникать, дайте нам простые и понятные ответы

Вопрос года: сколько пшиков Лензетто в одном нажатии на помпу Эстрожель?

Это не вопрос из серии «что тяжелее: килограмм пуха, или килограмм гвоздей?». Это несколько более сложная попытка сравнить теплое и мягкое

Когда-то, когда на рынок РФ пришла «Клайра», гинекологи тоже бегали с вопросом «что больше: 2 мг эстрадиола валерата или 20 мкг этинилэстрадиола»

Казалось, ответ очевиден: 2 мг = 2000 мкг

Но нет. Это совершенно нельзя сравнивать напрямую. Этинилэстрадиол — синтетик, медленнее разрушается в печени, гораздо мощнее. Поэтому сравнивать между собой эти вещества можно только условно — по воздействию на органы-мишени: подавление овуляции, влияние на эндометрий, на гемостаз

При оценке этих параметров оказывается, что 20 мкг ЭЭ и 2 мг ЭВ примерно биоэквивалентны

Теперь к главному
В интернетах все считают уже пару месяцев

1. Лензетто (спрей на кожу)
· Одно нажатие на спрей выделяет 1,53 мг эстрадиола.
· Стандартная стартовая доза для МГТ составляет 1-2 нажатия в день (то есть 1,53 - 3,06 мг эстрадиола в сутки).

2. Эстрожель (гель на кожу)
· Одно полное нажатие на помпу (полное нажатие до упора) выделяет 1,25 г геля.
· В каждом грамме геля содержится 0,6 мг эстрадиола.
· Расчет: 1,25 г * 0,6 мг/г = 0,75 мг эстрадиола в одном нажатии помпы.
· Стандартная стартовая доза — 1-2 нажатия помпы в день (то есть 0,75 - 1,5 мг эстрадиола в сутки).

1 нажатие Лензетто = 1,53 мг эстрадиола
1 нажатие помпы Эстрожель = 0,75 мг эстрадиола

1,53 мг / 0,75 мг ≈ 2

Одно нажатие Лензетто по содержанию эстрадиола приблизительно равно двум полным нажатиям помпы Эстрожель.

Прочитали? Проверили на калькуляторе?
А теперь забудьте

Прямого, официально утвержденного коэффициента пересчета между нажатиями Лензетто и помпы Эстрожель не существует, потому что это совершенно разные формы препаратов с разной скоростью и степенью всасывания.

Исследования биоэквивалентности и прямые сравнительные исследования никогда не проводились

Спрей и гель — трансдермальные формы, но очень отличаются друг от друга не только по месту нанесения, но и по скорости всасывания, способности создать депо и поддерживать постоянную концентрацию в крови

Способность купировать вазомоторные симптомы зависит от правильности нанесения препарата: Эстрожель наносится на большую площадь кожи (например, на руки, плечи, живот), а Лензетто — на очень ограниченный участок (внутренняя поверхность предплечья).

Значительную путаницу добавил и широко цитируемый (в т.ч и мной) гайд 2024 года по контролю внеплановых кровотечений на МГТ. Это очень приблизительное представление о том, что такое ультранизкие, низкие, стандартные и высокие дозы для разных препаратов. Основная цель — адекватный подбор дозы гестагена для защиты эндометрия

Никаких 5-6 нажатий для Лензетто нет и быть не может — это жесткий офффлейбл, что собственно и уточняет гайд

________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

Если, вдруг, вам нужен серьезный ответ на вопрос «Точно ли будет аутизм?» и «А что тогда делать?», хороший ответ собрали коллеги в файл

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Продолжайте назначать парацетамол беременным при наличии показаний — это самый безопасный анальгетик с доказанной эффективностью

2. Крупнейшее качественное исследование 2,48 млн детей не выявило связи между парацетамолом и аутизмом при корректном анализе

Ahlqvist VH, Sjöqvist H, Dalman C, et al. Acetaminophen use during pregnancy and children’s risk of autism, ADHD, and intellectual disability. JAMA 2024;331:1205–14.  

3. Консультируйте пациенток, что нелеченая лихорадка и боль представляют документально подтвержденные риски для матери и плода

4. Игнорируйте политические заявления — следуйте рекомендациям ведущих акушерских организаций мира

5. Подчеркивайте пациенткам: решения о лечении должны основываться на доказательной медицине, а не на методологически ограниченных исследованиях

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Парацетамол, аутизм, беременность: позиции профессиональных организаций

ACOG: «Ацетаминофен остается самым безопасным анальгетиком первой линии во время беременности»

ACOG. Acetaminophen use in pregnancy and neurodevelopmental outcomes.

RCOG: продолжает рекомендовать парацетамол как препарат первой линии

RCOG Bisson DL, Newell SD, Laxton C. Antenatal and postnatal analgesia. BJOG2019;126(4):e114–24. Doi: 10.1111/1471-0528.15510.

SMFM: подчеркивает риски нелеченой лихорадки для беременности

Society for Maternal-Fetal Medicine. SMFM Statement on Acetaminophen Use During Pregnancy and Autism.

FIGO: признает парацетамол безопасным при наличии клинических показаний

Paracetamol (acetaminophen) use during pregnancy and autism risk: evidence does not support causal association


Регуляторные агентства:

UK MHRA: «Нет доказательств того, что парацетамол вызывает аутизм»

Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Drug safety update (DSU): Paracetamol and pregnancy – reminder that taking paracetamol during pregnancy remains safe

EMA: подтвердило неизменность рекомендаций

European Medicines Agency. Use of paracetamol during pregnancy unchanged in the EU.

FDA: отметило отсутствие установленной причинно-следственной связи

US Food and Drug Administration. FDA responds to evidence of possible association between autism and acetaminophen use during pregnancy.

Канада и Австралия: поддерживают надлежащее применение

Hutson JR, Smith GN, Codsi E, Garcia-Bournissen F. SOGC Position Statement on the use of Acetaminophen for Analgesia and Fever in Pregnancy. 2025 Sep. 

Australian Therapeutic Goods Administration. Paracetamol use in pregnancy.


Парацетамол включен в Примерный перечень основных лекарственных средств ВОЗ.

World Health Organization. WHO Model List of Essential Medicines.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Заявление FIGO о безопасности парацетамола при беременности

Ключевые научные данные

Шведское популяционное исследование (JAMA, апрель 2024) — крупнейшее и наиболее качественное исследование по этой теме. Проанализированы данные 2,48 миллиона детей, родившихся с 1995 по 2019 год.

Методология и результаты

Применялся анализ с сиблинговым контролем — золотой стандарт для устранения путаницы в наблюдательных исследованиях.

Это методология, которая контролирует общие генетические и экологические факторы в семьях — братья и сестры детей с аутизмом имеют примерно 20% вероятность также получить диагноз аутизма

При сравнении сиблингов внутри одной семьи:

Аутизм: отношение рисков 0,98 (95% ДИ 0,94–1,02)

СДВГ: отношение рисков 0,98 (95% ДИ 0,95–1,01)

Интеллектуальная недостаточность: отношение рисков 1,01 (95% ДИ 0,96–1,07)

Выявленные ранее слабые ассоциации (отношения рисков 1,05–1,07) полностью исчезали при использовании сиблингового анализа, что указывает на семейный конфаундинг, а не причинно-следственную связь.

Вторая большая работа 2025 года у Okubo Y с соавт

Японское исследование более 200 000 детей с применением сиблингового контроля подтвердило отсутствие связи между парацетамолом и аутизмом.

На что ссылался Трамп?

Основанием для заявления был обзор Prada и соавт. (2025). Хотя этот анализ включает в себя 46 исследований, некоторые из включенных исследований не считаются высококачественными и демонстрируют несколько критических ограничений, которые подрывают их достоверность.

Систематическая ошибка припоминания: большинство исследований основано на самоотчетах матерей

Отсутствие данных о дозировке: невозможно установить дозозависимые отношения

Методологическая гетерогенность: разные методы оценки нейроразвития

Неадекватный контроль конфаундинга: не учтены генетические и средовые факторы

Обзор еще больше скомпрометирован проблемами конфликта интересов, поскольку старший автор, Андреа Баккарелли, служил платным свидетелем-экспертом в коллективном иске против производителей парацетамола в 2023 году, а его показания в конечном итоге были отклонены судом как научно необоснованные

Риски отказа от парацетамола

Снижение температуры 38+ обязательно

Высокая температура во время беременности опасна:

❌Потерей беременности

❌Дефектами нервной трубки

❌Расщелиной нёба

❌Аномалиями сердца

❌Преждевременными родами

❌Задержкой роста плода

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Беременность, парацетамол и аутизм

В сентябре 2025 года Дональд Трамп брякнул, что Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) будет «уведомлять врачей о том, что использование ацетаминофена во время беременности может быть связано с очень повышенным риском аутизма», советуя беременным женщинам «бороться как ад, чтобы не принимать его».

Ну брякнул и брякнул. Но «наши люди» привычно пугаются, а крупным медицинским сообществам приходится выпускать опровергающие заявления. Вот и FIGO выступила с опровержением этих утверждений, основанных на методологически несостоятельных исследованиях.

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO): Paracetamol (acetaminophen) use during pregnancy and autism risk: evidence does not support causal association

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

На даче

Месяц не могла вырваться, зато на эти выходные съехались всей бандой

Мама ездила в Москву, наши стоматологи ставят ей импланты. Наконец-то мучительные процедуры закончились, поставили временные зубы на 3 месяца. Надо было съездить проверить прикус и всё такое. Оказалось, что все подошло идеально с первого раза. Отпустили носить и ждут нас в январе-феврале, накрутят постоянные

Я привезла гору подарочков из Краснодара и Ростова. Спасибо, коллеги. Счастливы все, включая Диву. Лев из Краснодара был пропуском на территорию 😂

Мои родственники из Белгорода за месяц вполне прижились. Егорушка уже ходит в детский сад, Илона с понедельника выходит на работу (она воспиталка в саду и ведет английский для дошкольников), а брат Денис выучил все маршруты и магазины

Баня, шашлык, тишина, закат, первый снег.

Вакцинация против ВПЧ у пациенток перед эксцизией/ конизацией

Раньше я писала, что женщины, излечившиеся от CIN — хорошие кандидаты для вакцинации против ВПЧ

К2024 году подход изменился. Вакцинация должна предшествовать хирургии

Посмотрите свеженький мета-анализ

Метаанализ семи исследований (19 414 участниц) из Европы показал, что вакцинация Гардасил-9 взрослых женщин с подтвержденной ВПЧ-инфекцией или интраэпителиальными поражениями шейки матки даёт значительный терапевтический эффект.

Ключевые результаты:

✅Полное исчезновение ВПЧ: 72% привитых против 45% непривитых женщин

✅При LSIL: положительный тест на ВПЧ у 18% привитых против 38% непривитых

✅При HSIL: 8% против 18% соответственно

✅Повторная конизация требовалась в 10 раз реже в группе вакцинированных

Эффект наиболее выражен при введении вакцины до хирургического лечения.

Комплаенс к вакцинации возрастал с 39,5% до 79,1% при государственном финансировании.

В тему сегодняшней публикации, хочу похвастаться и поздравить

Главный репродуктолог сети «Клиника Фомина» Смирнова Анна Анатольевна⁩ в соавторстве с главным онкогинекологом сети Новиковой Ольгой Валерьевной получили награду за лучший доклад на PSRM 2025

Доклад был посвящен ЭКО у онкологических пациенток после транспозиции яичников и вызвал большой интерес аудитории

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Вести такие беременности можно только в составе междисциплинарной команды: онкологи, хирурги, акушеры, неонатологи, анестезиологи, радиологи, психологи, генетики, тератологи, фармакологи.

Консультативный совет по раку, бесплодию и беременности (ABCIP) организовал бесплатную поддержку специалистов, включающую международные консультации

Сходите на сайт
Скорее всего, найдете там много полезного

Напоминаю, что все гайды надо вдумчиво читать в оригинале. Тут просто короткий пересказ

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Как вести беременность

Сохраняя спокойствие. Задача максимум — живая мать и живой ребенок. Для ребенка всегда работает спасительное правило «вовремя вытащить»

✅УЗИ-контроль каждые 2 недели во время лечения

✅Оценка шейки матки каждые 2-4 недели при риске преждевременных родов

Не надо предлагать НИПТ беременным с активным ЗНО — риск ложноположительных результатов из-за циркулирующей опухолевой ДНК

К чему готовиться?

Рак при беременности ассоциирован с двукратным увеличением риска осложнений:

✅Преждевременные роды (до 21% случаев)

✅Замедление роста плода

✅К сожалению, 42-кратное увеличение материнской смертности

Родоразрешение и послеродовой период

✅Оптимально после 37 недель (обычно 38+)

✅Вагинальные роды предпочтительнее, кроме случаев рака шейки матки, вульвы, прямой кишки

✅Период "отмывки" ≥3 недель после 3-недельной химиотерапии

Грудное вскармливание

Поощряется при отсутствии активной химиотерапии

При неплатиновых схемах возможно через >3 суток после введения дозы

Противопоказано во время активного лечения

Наблюдение за новорожденными

В первые 2-3 дня жизни: общий анализ крови, функция печени и почек для исключения токсичности.

Эхокардиография при воздействии антрациклинов — в первый год, затем каждые 3 года

Аудиологический скрининг при воздействии препаратов платины — до 5 лет

Принципы лечения рака при беременности

— Ничего нельзя! Вы же беременны
— Это навредит плоду!

Вот основная причина смертей. Когда даже не попытались. Зажали пальцы, зажмурили глаза и просто надеялись, что пронесет. Не проносит. Время — единственный ресурс, не имеющий цены. Биться нужно именно за время, что бы делать ВОВРЕМЯ

Хирургическое вмешательство

✅Возможно на любом сроке беременности, предпочтителен ранний II триместр

✅После 20 недель — выбирать положение на операционном столе для предотвращения сдавления нижней полой вены

✅Лапароскопия предпочтительнее открытых операций

Химиотерапия

✅Противопоказана в I триместре (до 12 недель)

✅Со II триместра — стандартные схемы для небеременных

✅Прекращение ПХТ за 3 недели до планируемых родов для "отмывки"

✅Дозирование по фактическому весу матери

Безопасные препараты во II-III триместрах: доксорубицин, эпирубицин, циклофосфамид, карбоплатин, цисплатин, паклитаксел, винкристин.

Противопоказанные препараты: метотрексат (весь период), бевацизумаб, идарубицин

Лучевая терапия

Обычно избегают во время беременности. При крайней необходимости возможна в I триместре с модификацией плана лечения. Облучение таза категорически не рекомендуется.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Обязательная профилактика низкомолекулярным гепарином:

✅При метастатическом заболевании — всю беременность + 6 недель после родов

✅При активном раке — с 28 недель (или с I триместра при дополнительных факторах риска)

Рак при беременности встречается у 17-27 женщин на 100 000 живорождений. Это не мало, но в ближайшие годы будет ещё больше, потому что увеличивается возраст материнства. Чем старше женщина, тем выше вероятность рака

Чаще всего во время беременности диагностируется рак молочной железы, гематологические опухоли, меланома и рак шейки матки.

Материнская смертность составляет 5,6% по данным международного регистра INCIP.

Беременность часто сильно задерживает диагностику злокачественных новообразований. Трудно поверить и начать искать всерьез и кажется, что «ничего нельзя»

Врачи пытаются объяснить симптомы «физиологическими изменениями». Это может привести к критически важной потере времени

Ключевые "красные флаги":
✅постоянные симптомы при повторных обращениях,
✅увеличение потребности в анальгетиках,
✅необъяснимые рецидивирующие кровотечения.

Обследование для исключения/подтверждения ЗНО должно проводиться в те же сроки, что и у небеременных — направление по маршруту подозрения на рак в течение 2 недель.

Предпочтительные методы визуализации: УЗИ и МРТ.

КТ допустима при необходимости — доза менее 1 мГр несет риск детского рака менее 1 на 10 000.

Коллеги, вышел важнейший документ FIGO Рак во время беременности: практические рекомендации FIGO и нарративный обзор

Оксибутинин

Антихолинергический препарат, эффективность которого при вазомоторных симптомах связана с влиянием на парасимпатическую иннервацию потовых желез.

Клинические данные

В дозах 2,5 мг и 5 мг дважды в день значительно превосходил плацебо в снижении композитного недельного балла приливов к 6-й неделе. Эффект был заметен уже на 1-й неделе.

При дозе 5 мг дважды в день снижение частоты приливов составило 7,5 эпизодов в неделю против 2,6 в группе плацебо.

Преимущества и ограничения

Преимущества:
не взаимодействует с CYP2D6,
не влияет на метаболизм тамоксифена.

Может оказывать двойную пользу женщинам с гиперактивным мочевым пузырем и выраженным климактерическим синдромом

Побочные эффекты: сухость во рту у 21–33% (дозозависимо).

Ограничения: опасения относительно долгосрочной безопасности из-за потенциального риска когнитивного ухудшения и деменции при длительном применении антихолинергических средств ограничивают энтузиазм исследователей.

Эстетрол (E4)

Натуральный эстроген с селективным действием в тканях, синтезирующийся исключительно в печени плода. Обладает значительно меньшей аффинностью к эстрогеновым рецепторам по сравнению с эстрадиолом.

На фармрынке РФ пока только в составе КОК Эстеретта, но потенциал для МГТ очень интересный

Механизм действия и фармакокинетика

E4 активирует ядерный сигналинг ЭР-α, но антагонизирует мембранно-инициированный стероидный путь, что приводит к разнонаправленным эффектам в зависимости от ткани. Высокая пероральная биодоступность, период полувыведения 28 часов (против 1–2 часов у эстрадиола). Не связывается с ГСПГ, не превращается в эстрадиол или эстриол.

Клиническая эффективность

В исследовании E4Relief доза 15 мг/сут снизила частоту вазомоторных симптомов на 82% к 12-й неделе. Улучшились симптомы генитоуринарного менопаузального синдрома: сухость влагалища и диспареуния. 92% участниц достигли 50% снижения симптомов климактерия против 65% в группе плацебо.

Профиль безопасности и преимущества

Влияние на эндометрий: при дозе 10–15 мг/сут требуется назначение прогестагена, при 2 мг/сут — нет.

Молочная железа: стимулирующее действие на рост клеток рака молочной железы в 50–2000 раз слабее эстрадиола. В доклинических моделях может вызывать апоптоз клеток рака молочной железы.

Метаболические эффекты: незначительно влияет на ГСПГ, триглицериды, маркеры коагуляции. Улучшает показатели метаболизма глюкозы дозозависимо начиная с 2,5 мг/сут.

Костная ткань: защищает кости дозозависимо от 5 мг/сут.

Препарат для МГТ ожидается в 2026 году. Сейчас комбинация E4–дроспиренон уже одобрена FDA для контрацепции.

Обзор и хронология различных фармакологических препаратов, показавших эффективность в отношении вазомоторных симптомов в репродуктивном старении

Элинзанетант — двойной антагонист рецепторов нейрокинина 3 и 1.

В исследованиях OASIS 1 и 2 в дозе 120 мг/сут снижение частоты вазомоторных симптомов достигло 65–67% к 12-й неделе. Значимые улучшения отмечались с первой недели лечения.

Из неблагоприятных явлений: головная боль наблюдалась у 7–9% участниц с пиком на 7–8-й неделе. Поражения печени не выявлено. Препарат находится на рассмотрении FDA, уже применяется в Великобритании и анонсирован выход препарата на рынок РФ в конце 2026 года

Так что учимся выговаривать вместе со мной — Элинзанетант

В исследовании OASIS 4 у женщин с раком молочной железы на эндокринной терапии элинзанетант показал эффективность (снижение выраженности климактерической симптоматики на 68% к 12-й неделе) без влияния на метаболизм тамоксифена или ингибиторов ароматазы.

Альтернатива МГТ

Новые фармакотерапевтические подходы к лечению симптомов менопаузы. Давайте посмотрим, что уже есть, что в разработке и чего нам ждать на российском фармрынке

Антагонисты рецепторов нейрокинина 3

Фезолинетант — первый антагонист рецептора нейрокинина 3, одобренный FDA. Уже широко применяется в США и ЕС, о готовности выйти на просторы РФ не слышала

В исследованиях SKYLIGHT продемонстрировал быстрое начало действия уже в первую неделю лечения.

Клиническая эффективность фезолинетанта

В дозе 45 мг/сут снижение частоты вазомоторных симптомов составило 61% к 12-й неделе, в дозе 30 мг/сут — 56%. Статистически значимое улучшение наблюдалось уже к 4-й неделе терапии. Качество жизни улучшалось благодаря ослаблению симптомов климактерия, однако влияние на нарушения сна было противоречивым.

Профиль безопасности вначале казался благоприятным: самый частый побочный эффект — головная боль у 6,8–8,2% пациенток. Однако вскоре после начала применения в реальной практике оказалось, что на фоне приема печеночные трансаминазы взлетают более чем в 3 раза выше нормы у 1,5–2,3%.

В декабре 2024 года FDA выпустило предупреждение в рамке о редком, но серьезном поражении печени.

Сейчас на фоне приема рекомендуется мониторинг функции печени перед началом лечения, ежемесячно первые 3 месяца, затем на 6-м и 9-м месяцах.

Фезолинетант противопоказан при одновременном применении ингибиторов CYP1A2 (флувоксамин). Не влияет на эндометрий и костный метаболизм.