Конкретные рекомендации пациентке

В соответствии с ФКР "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде" 2024 г тактика ведения должна быть выработана на прегравидарном этапе

УЗИ до беременности нашлось. Летом 2025 года остаточная толщина миометрия 8,3 мм, нет ниши, втяжений и деформаций.
Клинические жалобы (Бесплодие II, АМК) отсутствуют, толщина остаточного миометрия более 3 мм, ниши нет - 0 баллов, риск низкий

Увеличение общего перинатального риска связано с коротким интергравидарный интервалом (менее 18 месяцев)

Учитывая гестационную АГ и выраженные отеки в предыдущей беременности рекомендовано расценить риск развития преэклампсии в данной беременности как высокий, с 12 до 36 недель рекомендовать прием низких доз аспирина (кардиомагнил 150 мг после ужина)

Мерами снижения риска является высокое пищевое потребление кальция (более 1000 мг в сутки), самоконтроль АД и протеинурии с помощью экспресс-тестов (Урибел) с 22 недель беременности

Пациентка в группе низкого риска по ЗРП/МГВ по сумме факторов риска (короткий интергравидарный интервал и преэклампсия в предыдущей беременности). Показано проведение комбинированного биохимического скрининга с оценкой риска ЗРП, определение дальнейшей тактики ведения по результатам.

Риск ИЦН высокий (септатное строение матки, иссечение внутриматочной перегородки в 2022). Рекомендована УЗ-цервикометрия 1 раз в 2 недели в сроке 15-24 неделя беременности при длине шейки матки >25мм
Завершить цервикометрию в 24 недели

Риск ВТЭО низкий, 0 баллов
Тромбопрофилактика не требуется. Адекватный питьевой режим и двигательная активность.

Конечно о прерывании этой беременности говорить жестоко и непрофессионально
#рубец

Рекомендовано на этапе предгравидарной подготовки:

оперативное лечение в объёме гистероскопического ремоделирования ниши при оценке 3-4 балла по шкале оценки выраженности ниши

в объёме метропластики с использованием видеоэндоскопических технологий при оценке 5-6 баллов по шкале оценки выраженности ниши

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Оценка рубца проводится до наступления беременности. При подозрении на истмоцеле рутинного УЗИ недостаточно. Для точного измерения толщины остаточного миометрия (RMT) выполняйте эхогистероскопию с контрастированием (SIS).

2. Критическое значение RMT. Используйте пороговые значения для принятия решений:

RMT < 3 мм: Рассмотреть хирургическую коррекцию (метропластику), особенно при планировании беременности.

RMT ≥ 4 мм: При отсутствии симптомов допустима выжидательная тактика.

В соответствии с ФКР «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде» 2024 г проводится комплексная бальная оценка (см картинку)

3. Связь с бесплодием. Истмоцеле — независимый фактор риска снижения результативности ЭКО (снижение частоты живорождения на ~30%).

4. Ограниченность консервативной терапии. Гормональная терапия (КОК, ВМС) устраняет «мазню», но не лечит анатомический дефект и не подходит пациенткам, планирующим зачатие.

5. Чек-лист перед направлением к хирургу. Пациентка должна знать свой RMT, тип планируемой операции (гистероскопия vs лапароскопия) и понимать соотношение пользы и рисков (улучшение фертильности против рисков операции и рецидива).
#рубец
____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Истмоцеле (ниша рубца после кесарева сечения) — это дефект миометрия в области рубца на матке. Анатомически это «карман» или истончение стенки, где могут скапливаться менструальная кровь и слизь. Это создает условия для хронического воспаления, нарушает транспорт сперматозоидов, препятствует имплантации эмбриона и влияет на сократительную активность матки в родах.

Согласно обзорной статье в Fertility and Sterility (лето 2025), частота обнаружения истмоцеле после кесарева сечения варьирует от 44% до 84%, однако большинство случаев протекает бессимптомно и не требует вмешательства.

Диагностика и критерии оценки

Золотой стандарт диагностики — визуализация дефекта и измерение толщины остаточного миометрия (RMT — residual myometrial thickness). Именно этот параметр определяет тактику лечения и прогноз.

Для измерения RMT предпочтительна эхогистероскопия с контрастированием физиологическим раствором (SIS), а не стандартное трансвагинальное УЗИ.

Исследование, опубликованное в Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (2013), показало, что инстилляция стерильного физраствора позволяет расправить полость матки и точнее визуализировать границы дефекта по сравнению с рутинным ультразвуком. МРТ используется реже, как вспомогательный метод.

Клиническая картина

Симптомы истмоцеле неспецифичны, но их наличие заставляет прицельно искать дефект рубца:

1. Аномальные маточные кровотечения — чаще всего постменструальные мажущие выделения («spotting»).

2. Болевой синдром — дискомфорт, давление или боль в области малого таза.

3. Жидкость в полости матки — визуализируется на УЗИ в середине цикла или на этапах стимуляции.

4. Вторичное бесплодие — невозможность зачать после предыдущего кесарева сечения.

5. Технические трудности при переносе эмбриона — катетер может упираться в нишу, затрудняя доступ к дну матки.

Тактика ведения: наблюдение, терапия или хирургия

Выбор метода зависит от репродуктивных планов пациентки и выраженности симптомов.

Наблюдение: Подходит для бессимптомных пациенток с RMT ≥ 4 мм. Само наличие дефекта на УЗИ без клинических проявлений не является абсолютным показанием к операции.

Консервативная терапия: Применяется только для купирования симптома кровомазания у пациенток, не планирующих беременность. Используются КОК или левоноргестрел-выделяющие ВМС для стабилизации эндометрия и уменьшения объема менструальной кровопотери.

Хирургическое лечение: Показано при вторичном бесплодии, невынашивании или выраженной симптоматике. Цель — иссечение дефекта и реконструкция рубца.

Варианты хирургического доступа:

Гистероскопический: коррекция дефекта со стороны полости матки (резекция краев ниши).

Лапароскопический: иссечение рубца и наложение швов со стороны брюшной полости (часто предпочтительнее при сильном истончении миометрия).

Влияние на эффективность ЭКО

Мета-анализ 2024 года (Fertility and Sterility), включивший более 10 000 переносов эмбрионов, показал значимое влияние истмоцеле на исходы ВРТ.

У пациенток с нелеченным истмоцеле частота живорождения ниже. Скорректированное отношение шансов (aOR) составило 0,62.

Это означает снижение шансов на успех примерно на 30% по сравнению с контрольной группой без дефекта рубца (при сопоставимом возрасте, ИМТ и качестве эмбрионов).

Хирургическая коррекция может улучшить исходы ЭКО и снизить риск разрыва матки при последующей беременности, однако операция сопряжена с рисками инвазивного вмешательства и вероятностью рецидива дефекта.

#рубец
____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Приехала ко мне пациентка. Беременность 8-9 недель, витамины не пьет, что делать — не знает

Врачи в домашнем регионе сказали: решайте сами, но риск очень высок

Пациентке 32 года, но анамнез богатый. Эндометриоз, бесплодие в браке. В 2022 году лапароскопия, лечение эндометриоза, иссечение внутриматочной перегородки и ЭКО

Успешная стимуляция и перенос, в крио лежит несколько эмбрионов

Беременность протекала с повышенным давлением и протеинурией, но преэклампсию не поставили, потому что не было отеков

Понятно, что утверждение спорное, выписку из роддома я не видела, но, так или иначе, плановое оперативное родоразрешение в сроке родов в январе прошлого года, живой и здоровый 4-х кг ребенок

Дальше начинает реализовываться классическая программа «Как назло» — не прошло и года, как наступает самостоятельная беременность. Контрацепция же зачем! У нас же бесплодие. Противорецидивное лечение эндометриоза зачем? У нас же «все вырезали»

Зато теперь врачи делают УЗИ и нервничают: сказали, что «рубец неполноценный», высокий риск разрыва матки

Смотрю протокол: так и есть. Черным по белому пишут:
Беременность 7 недель. Неполноценный рубец на матке.
КТР 10мм, ЧСС- 134уд/мин.
контуры четкие, ровные, структура миометрия однородная;
п/о рубец 2мм

Доктор очень хорошо поговорил, все риски разъяснил и предложил принимать решение, пока не поздно

Да, коллеги. Так мы с вами демографическую ситуацию в стране не улучшим

Давайте посмотрим на всякие свежие данные, которые я накопала по рубцу, заглянем в наши ФКР, обсудим, а потом я покажу какие рекомендации я дала пациентке

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Порог нормы зависит от возраста: У женщин в постменопаузе (≥55 лет) уровень ХГЧ до 14 МЕ/л может быть вариантом нормы вследствие гипофизарной секреции.

2. Мочевой тест — ключевой инструмент: При подозрении на лабораторную ошибку (гетерофильные антитела) выполните качественный тест мочи. Отрицательный результат мочи при высоком сывороточном ХГЧ (>50 мМЕ/мл) подтверждает ложноположительный характер анализа крови.

3. Почечный фактор: У пациентов с ХПН возможен умеренно повышенный уровень ХГЧ (обычно <25 МЕ/л) из-за сниженной фильтрации.

4. Пробная терапия: Назначение КОК пациенткам в постменопаузе может помочь дифференцировать гипофизарный ХГЧ (уровень снизится) от опухолевого.

5. Информирование пациента: Если выявлена интерференция (гетерофильные антитела), пациентку следует предупредить о риске ложноположительных результатов в будущем, чтобы избежать ненужных операций или химиотерапии.
#хгч
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

Истинное повышение ХГЧ негинекологической природы

Гипофизарный ХГЧ: физиологическое повышение в менопаузе.

Почечная недостаточность: снижение клиренса ХГЧ. Обычно уровни <25 МЕ/л, редко до 100 МЕ/л.

Пластика мочевого пузыря: энтероцистопластика в анамнезе может давать повышение ХГЧ в моче (механизм не до конца ясен).

Негинекологические опухоли: паранеопластический синдром (рак легких, ЖКТ, мочеполовой системы, молочной железы и др.).

Семейный синдром ХГЧ: редкая генетическая мутация, приводящая к выработке измененного ХГЧ.

Экзогенный прием: препараты для похудения, допинг, лечение бесплодия.

Алгоритм действий врача

Первичный этап всегда включает исключение маточной и внематочной беременности, а также гестационной трофобластической болезни. Если уровень ХГЧ стойко повышен, но диагноз не ясен, используется следующий алгоритм:

Исключение гетерофильных антител

Поскольку интерферирующие антитела — это крупные молекулы, они не фильтруются почками.

Действие: Если ХГЧ сыворотки >50 мМЕ/мл, проведите анализ мочи.

Интерпретация: ХГЧ в сыворотке высокий, а в моче отрицательный = подтверждение интерференции (ложноположительный результат).

Дополнительные методы: Серийные разведения сыворотки. При истинном ХГЧ концентрация падает линейно пропорционально разведению. Отсутствие линейности указывает на ошибку теста.

Подтверждение гипофизарного происхождения

Характерно для постменопаузы: ХГЧ <14 МЕ/л, ФСГ >40 МЕ/л.

Действие: Пробная терапия оральными контрацептивами (если нет противопоказаний) в течение 1 месяца.

Результат: Эстрогены подавляют выработку гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи. Снижение уровня ХГЧ подтверждает его гипофизарное происхождение.

Поиск паранеопластических процессов

Если уровень ХГЧ растет, а беременность, ГТБ и лабораторные ошибки исключены, необходим онкопоиск (визуализация легких, ЖКТ и др.) или консультация онколога для исключения секретирующих опухолей.

Семейный синдром ХГЧ

Подозревается при исключении всех остальных причин. Выявляется с помощью тщательного сбора семейного анамнеза и использования альтернативных тест-систем, так как стандартные тесты могут не улавливать измененный С-концевой пептид.

Это новый клинический консенсус ACOG № 11 (февраль 2026)
#хгч

Источник: Obstetrics & Gynecology. Оригинал: Management of Positive Human Chorionic Gonadotropin Test Res
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

«Фантомный ХГЧ» или интерференция в анализе встречается с частотой от 1:1000 до 1:10000. Большинство тестов используют «сэндвич-метод» иммуноферментного анализа (ELISA).

Как это происходит?
Гетерофильные антитела (человеческие антитела к белкам животных, например, мышей или кроликов) связывают реагенты теста, имитируя наличие ХГЧ даже при его отсутствии.

«Сэндвич-метод» в коммерческом тестировании на ХГЧ.

Слева: принцип работы теста (количество трейсера пропорционально ХГЧ).

Справа: Гетерофильные антитела связывают компоненты теста в отсутствие ХГЧ, вызывая ложноположительный результат.
#хгч
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

У бабушки положительный тест на беременность. О чем думать и что делать?

Бывают ситуации, когда положительный тест на беременность ставит врача в тупик

Полагаю, ни для кого не секрет, что положительный тест на беременность у мужа — плохой признак, свидетельствующий о высокой вероятности герминогенной опухоли. Такого мужа надо срочно хватать за руку и тащить к урологу

Что делать с явно небеременной бабушкой?

Бог с ней, с бабушкой. Эта проблема шире — положительный ХГЧ, без правильного прироста, беременность не найдена, уровень не падает

Если беременность и трофобластические болезни достоверно исключенены, не начинать суетиться, не бежать в операционную и не начинать химиотерапию

Сдать кровь на общий ХГЧ, чтобы понимать масштаб проблем

✅У женщин в пременопаузе нормой считается уровень <5 МЕ/л.

✅Постменопауза (≥55 лет): продукция ХГЧ гипофизом возрастает на фоне низкого эстрадиола.

Распространенность положительных результатов (>5 МЕ/л) в этой группе достигает 8%. Рекомендуемый порог нормы для постменопаузы — 14 МЕ/л.

У пациенток в пери- и постменопаузе уровень ХГЧ необходимо оценивать совместно с уровнем ФСГ.

Причин для повышения ХГЧ (вне беременности и трофобластической болезни), по сути, две

Это или ложноположительный результат (интерференция в анализе), или истинное повышение уровня гормона негинекологической этиологии.
#хгч
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

Я по-прежнему могу рассказать чуточку больше остальных 😎

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Тестирование на ВПЧ высокого риска через 3-9 месяцев после эксцизии — наиболее точный метод прогнозирования неэффективности лечения с чувствительностью 86,8% и специфичностью 80,5%.

2. Отрицательный результат ВПЧ-теста снижает риск рецидива до 0,9%

3. Положительный результат ВПЧ-теста указывает на 26,1% риск неэффективности лечения, требующий направления на кольпоскопию (риск >20%).

4. Оценка краев резекции имеет низкую диагностическую ценность (чувствительность 48,9%) и не должна использоваться как единственный метод прогнозирования исходов лечения.

5. Цитологическое исследование значительно уступает ВПЧ-тестированию по чувствительности (70,8% vs 86,8%) при незначительном преимуществе в специфичности.

6. Ко-тестирование (цитология + ВПЧ или края + ВПЧ) повышает чувствительность, но существенно снижает специфичность, приводя к увеличению ложноположительных результатов и необоснованных вмешательств.

7. Комбинация отрицательных результатов (чистые края + отрицательный ВПЧ или нормальная цитология + отрицательный ВПЧ) указывает на крайне низкий риск рецидива (0,3-0,6%).

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Риски рецидива/прогрессирования

Плохой контроль

Аномальный РАР: 29,0% риска CIN 2+

ВПЧ +: 26,1% риска CIN 2+

Вовлеченные края резекции: 16,1% риска CIN 2+

Хороший контроль:

ВПЧ отр: 0,9% риска CIN 2+

NILM: 2,3% риска CIN 2+

Чистые края резекции: 3,6% риска CIN 2+

Стратификация риска при комбинированном тестировании

ВПЧ-РАР:

Оба положительных: 42,3% риска (высокий риск)

Один положительный: 4,4-11,9% риска (промежуточный риск)

Оба отрицательных: 0,6% риска (низкий риск)

Края резекции + ВПЧ:

Оба положительных: 45,3% риска (высокий риск)

Один положительный: 3,0-11,1% риска (промежуточный риск)

Оба отрицательных: 0,3% риска (низкий риск)

Относительные риски неэффективности лечения

Относительный риск СIN 2+:

1. Вовлеченные края + положительный ВПЧ vs чистые края + отрицательный ВПЧ: 32,03

2. Положительный vs отрицательный ВПЧ: 18,17

3. Положительное vs отрицательное ко-тестирование (PAP + ВПЧ): 16,28

4. Аномальная vs нормальная цитология: 12,48

5. Вовлеченные vs чистые края резекции: 4,34

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Прогнозирование неэффективности лечения после эксцизии предраковых поражений шейки матки

Систематический обзор и мета-анализ 46 исследований (20 385 женщин) оценил точность различных методов для прогнозирования остаточной или рецидивирующей цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-й степени и выше (CIN 2+) после эксцизионного лечения.

Неэффективность лечения (остаточная или рецидивирующая CIN 2+) развивается у 6,6% женщин после эксцизионной терапии предраковых заболеваний шейки матки. Показатели для CIN 2+ (6,7%) и CIN 3+ (5,6%) примерно одинаковы

Диагностическая точность методов наблюдения

ВПЧ-тест: очень точно

Чувствительность: 86,8%

Специфичность: 80,5%

РАР через 3-9 месяцев после лечения:

Чувствительность: 70,8% (на 21,3% ниже, чем ВПЧ-тестирование)

Специфичность: 85,7% (на 6,5% выше, чем ВПЧ-тестирование)

Оценка краев резекции: наихудшие результаты

Чувствительность: 48,9% (на 39,9% ниже, чем ВПЧ-тестирование)

Специфичность: 82,5% (сопоставима с ВПЧ-тестированием)

ВПЧ-РАР:

Чувствительность: 94,7% (сопоставима с изолированным ВПЧ-тестированием)

Специфичность: 69,9% (на 10,5% ниже, чем изолированное ВПЧ-тестирование)

Края резекции + ВПЧ высокого риска:

Чувствительность: 96,6% (на 6,6% выше, чем изолированное ВПЧ-тестирование)

Специфичность: 55,7% (на 26,7% ниже, чем изолированное ВПЧ-тестирование)

Насколько важны края резекции?

Это частая врачебная боль — что делать, если пришел гистологический ответ с HSIL и положительным краем резекции

Недорезали

Во-первых и в-главных, нельзя считать достижение чистых краев резекции приоритетной задачей. Это приводит к расширению зоны иссечения. Если стремиться всегда получать чистые края, врачи будут резать пошире и поглубже. Понятно, что это порочная практика у женщин репродуктивного возраста, увеличивающая вероятность ИЦН, поздних выкидышей и преждевременных родов

Во-вторых, часто, когда врач проходит петлей через зону дисплазии, этот участок активно кровоточит, врач коагулирует сосуды и, теоретически, вполне может «прижечь» то, что недорезал

Чего точно делать не надо

Не надо бежать на повторное иссечение, сломя голову. Надо спокойно ждать первый контроль, иногда первый-второй контроль и принимать решение взвешенно

Исследований на эту тему полно, но сегодня разберем свежий мета-анализ «Прогнозирование неэффективности лечения после эксцизии предраковых поражений шейки матки»
#шейкаматки

К сожалению, нам стопнули завтрашний мастер-класс по биопсиям шейки матки в СПб

Это была плохая новость, но есть две хорошие:

1) Я из Вологды рвану сразу на дачу, потому что появился вы-ход-ной

2) красивые исследования, которые я «жала» под Питер, покажу в Макс

Кажется, умельцы придумали, как прикрутить комментарии к каналу

Пробую настроить

Ближайшие открытия в сети «Клиника Фомина»

✅Самара
✅ Омск
✅Ульяновск
✅ Ростов
✅Оренбург
✅Екатеринбург
✅Ярославль

Коллеги, акушеры-гинекологи, репродуктологи, хирурги, врачи разных специальностей и медицинские сестры
ЖДЁМ ВАШИ РЕЗЮМЕ
на почту
rabota@fomin-clinic.ru

Следующий вопрос
Цитирую:
«Женщин с факторами повышенного сердечно-сосудистого риска следует направлять к терапевту или кардиологу для совместного принятия решения о безопасности терапии. Женщин в пери- и постменопаузе с климактерическими симптомами и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний гинекологу
следует направлять на консультацию к терапевту или кардиологу для коррекции данных состояний и совместного принятия решения о возможности и безопасности МГТ. При развитии сердечно-сосудистого заболевания в ходе МГТ вопрос об отмене или продолжении терапии должен решаться терапевтом или кардиологом и гинекологом на основании объективной оценки отношения «польза/риск» и
предпочтений пациентки»

95,38% экспертов поставили, что согласны с тем, что надо к кардиологу направить пациентку. Я тоже согласна, но тут напрочь перепутаны причины и следствия

НЕ ЗА ТЕМ!!! Нам не нужно одобрение кардиолога, мы не дебилы и умеем читать. К кардиологу надо отправить пациентку не за разрешением, а за помощью. За статинами, за подбором гипотензивный терапии. Не затем, чтоб кардиолог, глубоко не разбираясь в проблеме, принимал не свойственные для него решения, а для своевременного лечения. Это про долгосрочную стратегию, это про модификацию рисков, это про здоровое долголетие. Но чтобы направить туда пациентку, надо как-то определить, что она в группе риска. Желтая или красная, а не зеленая. Как это сделает гинеколог без шкалы SCORE 2? Ну вы обучите нас этой магии, мы сообразительные, мы осилим

«В настоящее время нет убедительных данных о большей безопасности трансдермальных форм эстрадиола по сравнению с пероральными при
одинаковых условиях назначения»

Ну да, ну да. Что ж тогда во всех гайдах — Европа, IMS, ФКР РФ мы видим бесконечное: «да, но только трансдермально» и «предпочтительно трансдермально»? Больно? Кусок пирога изо рта вынимают. Алчность не должна наносить ущерб безопасности

Не буду дальше комментировать, там перл на перле. Ожирение? Все можно. Триглицериды? Ну если выше 5 ммоль/л, то да - проблемка, а так все можно

Праздник альтернативной биологии какой-то. Читайте сами, думайте чьи уши оттуда торчат. Или не читайте. Такое читать, только настроение портить. Пока этот документ юридически ничтожен, работаем по Клиническим рекомендациям
#мгт
____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

В 2025 году произошло много важных изменений в мире менопаузальной гормонотерапия

Обновились клинические рекомендации в РФ, обновился рекомендации Международного общества по менопаузе (предыдущие рекомендации IMS вышли в 2016 году), обновился Гайд Европейского эндокринологического общества

Добавилась детализация - что делать с внеплановыми кровотечениями, что делать с инкретинами, что делать с сопутствующими заболеваниями

Мировой тренд 2025 очевиден - персонификация, оценка рисков и безопасность. Не пугать женщин раком молочной железы, но предлагать комбинации, доказавшие свою безопасность

В целом, невооруженным глазом виден перекос в сторону трансдермальных эстрогенов. Конечно, это не всем нравится

Доля пациенток на МГТ будет прогрессивно расти в ближайшие десятилетия, потому «битва титанов» началась

Я уже некоторое время нахожусь в офигевании, потому что читаю Дельфийский консенсус с длинным списком авторов

МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОК С
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ДЕЛЬФИЙСКИЙ
КОНСЕНСУС СРЕДИ РОССИЙСКИХ ГИНЕКОЛОГОВ, КАРДИОЛОГОВ,
ЭНДОКРИНОЛОГОВ, ГЕРОНТОЛОГОВ И ГЕРИАТРОВ, ФЛЕБОЛОГОВ,
КЛИНИЧЕСКИХ ФАРМАКОЛОГОВ

В целом, сама методика создания рекомендаций на основании мнения экспертов ничего плохого не несет, но есть много «но»
Во-первых, и в главных, дельфийский консенсус хорош в ситуациях, когда нет надежных доказательств, а провести серьезные исследования невозможно, из-за маленькой выборки или этических соображений

Это все вообще не про МГТ. Исследований полным полно. На любой вкус и масштаб. Эта не та ситуация, когда надо чье-то мнение запрашивать, все проверено, взвешено и посчитано. Хотя итальянцы в 2024 году проделывали такую штуку, сравнивать ситуацию в 2024 году и в 2025 я бы не стала. В 2025 вышли все обновления гайдов, а в 2024 г все крупные гайды требовали срочного пересмотра

То есть, проведение дельфийского консенсуса сейчас - это попытка «перевернуть стол». Когда не нравится формулировка рекомендаций, хочется, чтобы сформулировали по-другому

Например, вопрос экспертам «Согласны ли вы, что при определении
сердечно-сосудистого риска у женщин следует учитывать акушерские факторы(привычный выкидыш, преэклампсия,ьгестационный сахарный диабет)?»

89,23% выразили согласие. Меня не спрашивали, но я тоже согласна. Более того, Европейское общество кардиологов тоже согласно и предлагает обновить калькулятор SCORE-2 для расчета риска сердечно-сосудистых событий с учетом гендерных особенностей

Следующий вопрос «Согласны ли вы, что не следует руководствоваться шкалой SCORE-2 для принятия решения о безопасности МГТ?» Согласитесь выражает 64,62% экспертов - это значит консенсус отвечает «ДА», в топку шкалу SCORE-2

Цитирую:
«Шкала оценки риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых
заболеваний и осложнений SCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation) — обязательный инструмент для врачей-кардиологов и терапевтов. Однако врачи-гинекологи для принятия решения о назначении или продолжении МГТ также анализируют факторы сердечно-сосудистого риска: статус курения, уровень систолического артериального давления, холестерина не липопротеинов высокой плотности. Тем не менее, эксперты считают, что о шкала SCORE-2 не должна использоваться
как инструмент для оценки приемлемости МГТ. При принятии решения о
назначении МГТ необходимо рассматривать каждый из факторов сердечно-сосудистого риска отдельно с учетом его выраженности и возможности контроля.

Как??? Как, твою кавалерию, акушеры-гинекологи это анализируют? Пальцем в носу поковыряв? Вы же не предлагаете никакого инструмента. Что должен делать акушер-гинеколог? Палец к носу прикладывать?

У нас же все клинреки пронизаны индивидуализацией и персонификацией, как конкретно это делать?

Не нравится шкала SCORE 2, ок - есть аналогичный калькулятор у америкосов. Помнится, туда сахарный диабет еще внесен

Почему мы движемся назад? Почему мы пытаемся спихнуть ответственность на врачей?
#мгт

Хотите безупречно работать с контрацептивным имплантатом?

Ждете, когда обучение приедет в ваш город?

Это не обязательно. Короткий курс для самостоятельного изучения с видеоинструкциями и пакетом документов для пациенток

Подробности

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Высокая эффективность «здесь и сейчас»: Норетистерон (10 мг/сут) эффективно останавливает длительное кровотечение на фоне имплантата с этоногестрелом. Кровотечение прекращается у 87% пациенток в течение 7 дней (медиана — 3 дня).

2. Схема назначения: Оптимально назначать 10 мг/сут до остановки кровотечения (минимум 2 «сухих» дня) или фиксированным курсом 5–7 дней. Длительный прием (30 дней) возможен, но редко требуется.

3. Кровотечение отмены неизбежно: Препарат работает как «скорая помощь», но провоцирует кровотечение отмены. Пациентку необходимо предупредить: после окончания приема таблеток кровотечение, скорее всего, возобновится через ~5 дней.

4. Отсутствие долгосрочного эффекта: Терапия не «лечит» склонность к длительным менструациям на фоне имплантата и не меняет характер кровотечений в последующие месяцы.

5. Инструмент для сохранения контрацепции: Назначение короткого курса норетистерона может снизить число просьб о преждевременном удалении имплантата, давая женщине контроль над беспокоящим симптомом.
#импланон #АМК

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

IMPLANET

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось в Бразилии.

Критерии включения: Женщины 18–40 лет с установленным имплантатом ЭНГ (>40 дней использования), у которых на момент включения кровотечение длилось не менее 7 дней подряд. Исключались ИППП и органическая патология.

Группа 1: Ацетат норетистерона (НЭТА) 10 мг/сут перорально.

Группа 2: Плацебо.

Схема приема: Ежедневно до полной остановки кровотечения (определяемой как 2 дня подряд без крови) или максимум 30 дней.

Повторные курсы: При рецидиве допускалось повторение курса до 3 раз в течение 210 дней наблюдения.

Анализируемая выборка: 90 пациенток (по 45 в каждой группе).

Результаты: эффективность купирования кровотечения

В группе норетистерона частота остановки кровотечения была статистически значимо выше по сравнению с плацебо как на 7-й, так и на 14-й день терапии.

Ключевые показатели эффективности (первый эпизод лечения):

Купирование кровотечения в течение 7 дней:

Группа НЭТА: 86,7%

Группа Плацебо: 48,9% (ОP <0,01$)

Купирование кровотечения в течение 14 дней:

Группа НЭТА: 91,1%

Группа Плацебо: 64,4% (ОP=0,02)

Неудача лечения (кровотечение >30 дней):

Группа НЭТА: 2,2%

Группа Плацебо: 17,8% (ОP=0.03)

Медиана времени, необходимого для остановки кровотечения, составила 3,0 дня в группе норетистерона против 5,0 дней в группе плацебо.

Визуализация ежедневных отчетов о кровотечениях демонстрирует быстрый эффект препарата (переход от красного к зеленому спектру) по сравнению с плацебо.

Рецидивы и долгосрочные исходы

Несмотря на высокую эффективность в моменте, норетистерон не предотвращает рецидивы. Более того, из-за механизма действия (прогестагенный эффект и спад концентрации после отмены) возобновление кровотечения в основной группе наступало быстрее.

Время до рецидива кровотечения:

Группа НЭТА: 5,0 дней (медиана).

Группа Плацебо: 10,5 дней (медиана).

Различие статистически значимо (ОP=0,08).

В долгосрочной перспективе (периоды 31–120 дней и 121–210 дней) количество дней с кровотечением и без него не различалось между группами. Применение препарата не меняет общий профиль кровотечений на фоне имплантата, а лишь прерывает конкретный затянувшийся эпизод.

Безопасность и приверженность

Нежелательные явления: Частота сопоставима (60% в обеих группах). Серьезных НЯ не зарегистрировано.

Удержание в исследовании: Пациентки из группы НЭТА дольше оставались под наблюдением и реже выходили из исследования досрочно (на 33,3% меньше отказов по сравнению с плацебо, хотя разница на границе статистической значимости, ОP=.09). Это может указывать на то, что наличие эффективного средства «по требованию» повышает удовлетворенность методом контрацепции.

#импланон #АМК
____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Как лечить аномальные маточные кровотечения на «Импланон»

Я сто раз отвечала на этот вопрос, но сегодня расскажу что-то новенькое, потому что в январском American Journal of Obstetrics & Gynecology опубликовали результаты исследования IMPLANET:
Применение норетистерона при длительном маточном кровотечении, связанном с использованием имплантата с этоногестрелом: рандомизированное контролируемое исследование

АМК на Импланон — совершенно обычное дело, особенно в первые месяцы после установки. Примерно через 3 месяца АМК сохраняются у 40% пациенток и все еще есть 50% шанс, что ситуация устаканится к шестому месяцу применения

Это основная причина досрочного удаления имплантата и наиболее раздражающий пациенток и врачей симптом

Что обычно предлагают для остановки таких кровотечений? КОК, чистые эстрогены, транексамовая кислота,
НПВС или доксициклин. Эти прекрасные методы либо имеют серьезные ограничения, либо не рабротают.

Многие врачи «сверку» на Импланон назначают Норколут (норетистерон, или ацетат норэтиндрона, НЭТА). До настоящего времени у этого подхода не было толковой доказательной базы.

Цель исследования IMPLANET — оценить эффективность и безопасность перорального приема ацетата норетистерона в дозе 10 мг/сут для купирования длительного кровотечения на фоне использования имплантата с этоногестрелом.

Оригинал: Norethisterone for prolonged uterine bleeding associated with etonogestrel implant (IMPLANET): a randomized controlled trial

#импланон #амк
________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Расписание на март 2026
1.03 9 - 16 Ленинский
2.03 9-15 Долгоруковская
3-7 марта Рим, ISGE
8.03 9-15 Долгоруковская
9.03 9-15 Долгоруковская
10.03 Томск
11.03 Кемерово
12.03 Новокузнецк
13.03 Барнаул
14.03 выходной, прилет
15.03 выходной
16.03 9-15 Долгоруковская
17.03 9-16 Ленинский
18.03 Сочи
19.03 Краснодар
20.03 Ростов-на-Дону
21.03 выходной, приезд
22.03 выходной
23.03 9-15 Долгоруковская, вечер Москва GR
24.03 9-16 Ленинский, 17.00 вебинар флеш-моб
25.03 день в дороге
26.03 Симферополь
27.03 Севастополь
28.03 день в дороге
29.03 9-15 Долгоруковская
30.03 Тюмень
31.03 Омск
#график

Клиника Фомина Самара

Ориентировочная дата открытия 10 марта 2026

Двухэтажный особняк в центре города. Рядом роддом и многопрофильная больница

Идет нелюбимая девочками фаза ремонта, но уже совсем скоро чистовые работы, мебель, оборудование

Врачи активно проходят собеседование. Мы собираем огромную команду акушеров-гинекологов

Присоединиться к команде ещё можно. Отправляйте резюме на почту rabota@fomin-clinic.ru

Нельзяграм снес мое видео про Лензетто — нельзя размещать инструкции к препаратам

В целом, да. Это рецептурный препарат, нужна консультация врача, есть противопоказания и, в большинстве случаев, это не инструкция к самолечению. Народ у нас часто экономный и неискушенный — вполне могут начать брызгать, а потом бегать с маточным кровотечением в поисках боровой матки, прости господи

Чтоб добро не пропадало, повешу сюда со строгим предупреждением:

🤩🤩🤩🤩

Самолечение недопустимо!
Нужна консультация врача
Информация для специалистов

________________
Оксана Богдашевская в МАКС | ВК | Дзен

График Февраль 2026


Приемных дней в феврале немного, поэтому закрою возможность записи на прием для первичных пациентов. Успевайте в январе

Лекции в городах спонсируемые, будем говорить о контрацепции при поддержке Гедеон Рихтер. Обязательно постараюсь рассказать что-то новое и полезное

1.02 выходной
2.02 9-15 Долгоруковская
3.02 9-16 Ленинский
4.02 СПб
5.02 Калининград
6.02 9-14 Долгоруковская, вечером в Москве контрацепция от ГР
7.02 Волгоград
8.02 выходной
9.02 9-15 Долгоруковская
10.02 9-16 Ленинский
11.02 Владимир
12.02 Нижний Новгород
13.02 9-14 Долгоруковская
14.02 Череповец
15.02 СПб, планируем мастер класс «Colposcopy = biopsy» Следите за рекламой
16.02 Ярославль
17.02 9-16 Ленинский, Москва Байер 17.00
18.02 Сургут
19.02 15-20 Долгоруковская
20.02 9-14 Долгоруковская
21.02 Пенза
22.02 9-15 Долгоруковская
23.02 9-15 Долгоруковская
24.02 Пермь
25.02 Екатеринбург
26.02 Челябинск
27.02 совещание Медицинского Департамента
28.02 9-15 Долгоруковская
#график

Метель замела Москву и Подмосковье

Я предусмотрительно выехала с дачи 8 января в обед. Собрали все пробки, конечно, но к началу снегопада уже были в Москве

Спасибо моим прекрасным стажерам и пациенткам. По такой погоде 100% явка на прием — это приятно

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Сбор профессионального анамнеза: Обязательно уточняйте условия труда. Работа парикмахером, ночные смены, длительное стояние на ногах и контакт с химикатами (пестициды, растворители, фталаты) — подтвержденные факторы риска.

2. Тиреоидный скрининг: Гипотиреоз и наличие антитиреоидных антител — мощные предикторы невынашивания. Своевременное назначение левотироксина ассоциировано со снижением риска (ОШ 0.76).

3. Коррекция веса и диеты: Ожирение достоверно повышает риск. Диета, богатая фруктами, овощами, молочными продуктами и морепродуктами, является протективной. Строгое ограничение кофеина рекомендовано (кофе — сильный фактор риска).

4. Контроль коморбидности: Пациентки с ВЗК, СКВ, целиакией и диабетом находятся в группе высокого риска. Для женщин с СПКЯ терапия метформином демонстрирует значительное снижение вероятности выкидыша (ОШ 0.19).

5. Ревизия лекарств: Оцените необходимость приема статинов, НПВС и некоторых антидепрессантов. При возможности — замените или минимизируйте дозы в период планирования и беременности.

6. Устранение дефицитов: Коррекция уровней витамина D и B12 до наступления беременности критически важна.
#выкидыш #невынашивание

________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзен

Хронические заболевания матери — ведущий фактор риска перинатальных потерь и серьезных осложнений беременности

Эндокринные заболевания

✅Гипотиреоз: ОШ 2.01
✅Наличие антитиреоидных антител: ОШ 4.29
✅Синдром поликистозных яичников: ОШ 2.86 (для сроков <28 недель).
✅Гестационный сахарный диабет: ОШ 3.01
✅Инсулинорезистентность: ОШ 1.43
✅Сахарный диабет 1 типа: ОШ 1.18
✅Ожирение (ИМТ ≥30): ОШ 1.15; при ожирении II степени риск выше — ОШ 1.50

Аутоиммунные и хронические воспалительные заболевания:

✅Системная красная волчанка: ОШ 4.64
✅Синдром Шегрена: риск повышен более чем в 9 раз (ОШ 9.35)
✅Первичный антифосфолипидный синдром (АФС): ОШ 2.47
✅Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), болезнь Крона, язвенный колит: ОШ от 1.7 до 2.42
✅Целиакия: ОШ 1.34

Может ли стресс быть причиной выкидыша? Может, но скорее это не причина, а корреляция. Данные демонстрируют, что стресс связан с увеличением частоты потерь беременности: ОШ 1.41

Заболевания пародонта упомнинтся среди вероятных факторов риска, не забывайте вовремя посещать стоматолога и рекомендовать это пациенткам

2. Акушерско-гинекологические факторы

Врожденные аномалии матки: ОШ 1.91
Миома матки: ОШ 4.51
Эндометриоз: ОШ 1.74
Ретрохориальная гематома: ОШ 2.00
Субхориальная гематома: ОШ 2.18
Хориальный бугорок (chorionic bump): ОШ 2.95

Инфекционные причины

Инфекции Toxoplasma gondii (IgM/IgG): ОШ 2.21–4.33
Генитальные микоплазмы: ОШ 2.35
Бактериальный вагиноз: ОШ 1.30
Вирус простого герпеса (HSV 1/2): ОШ 3.72

3. Лекарственные препараты и ятрогения

Влияние медикаментозной терапии неоднозначно: некоторые препараты повышают риск, другие (при правильном назначении) его снижают.

Повышают риск:

✅Кофеин: Потребление кофеина (ОШ 2.38) и кофе (ОШ 2.76) показало одну из самых сильных ассоциаций с выкидышем.

✅Статины: ОШ 1.48.

✅Антидепрессанты: Общий риск ОШ 1.24
Для СИОЗС — ОШ 1.29, для СИОЗСН — ОШ 1.41

✅НПВС: ОШ 1.19 (слабая доказательность)

✅Гидроксихлорохин: ОШ 1.85

✅Триптаны (при мигрени): ОШ 3.54

Снижают риск (защитные факторы):

✅Метформин (у пациенток с СПКЯ): ОШ 0.19 — мощный защитный эффект.

✅Левотироксин (при лечении гипотиреоза): ОШ 0.76 (снижение риска на 24% по сравнению с отсутствием лечения).

4. Образ жизни, питание и внешняя среда

Питание:

✅Дефицит нутриентов: Дефицит витамина D (ОШ 1.78), витамина B12 (ОШ 3.00), фолиевой кислоты и цинка ассоциирован с потерями беременности.

✅Защитные факторы: Употребление фруктов (ОШ 0.46), овощей (ОШ 0.58), молочных продуктов (ОШ 0.65), морепродуктов (ОШ 0.81).

Профессиональные вредности:

✅Парикмахеры: ОШ 1.28 (достоверная связь).

✅Работа в ночную смену: ОШ 1.23

✅Рабочая неделя >40 часов: ОШ 1.72

✅Подъем тяжестей (>11 кг или суммарно >100 кг за смену)

✅Работа в производстве полупроводников/микросхем.

Токсины:

✅Воздействие пестицидов: ОШ 1.41
✅Тяжелые металлы (свинец, кадмий)
✅Фталаты (высокий уровень метаболитов в моче)

Вредные привычки: Курение (ОШ 1.22)

#невынашивание #выкидыш
________________
Оксана Богдашевская в ВК | Дзенр

Почему произошел выкидыш?

Далеко не всегда врачи могут ответить на этот вопрос. Хорошо, если провели молекулярно-генетическое исследование. Большинство выкидышей первого триместра — не получился человек. Никто не виноват, это не спасаемая беременная

Но если хромосомных аномалий не нашли, что ещё имеет значение? Что поправить в консерватории?

В 2025 году в Reproductive Health опубликовали зонтичный обзор (umbrella review). Это объединенные данные 147 метаанализов и 29 систематических обзоров по негенетическим факторам риска выкидыша. Авторы перерыли базы данных (Scopus, PubMed, Embase, Web of Science), что бы найти модифицируемые факторы риска самопроизвольного прерывания беременности.

К сожалению, ни один из предполагаемых факторов не получил статус «сильного доказательства» (strong evidence), но для 45 факторов риска связь с увеличением потерь беременности вполне убедительна(suggestive evidence).

Всего 3 фактора продемонстрировали максимальную связь с частотой выкидышей

1. Гипотиреоз (риск повышен в 2 раза).

2. Высокий уровень β-ХГЧ в сыворотке (как маркер плацентарной гипоксии/ишемии или аномалий).

3. Профессия парикмахера (ортостатические нагрузки и контакт с химикатами)

Лирическое отступление: когда врач спрашивает, кем вы работаете, это не любопытство, это выделение групп риска и профаредностей

Давайте посмотрим статистически значимые факторы риска выкидыша.

Отношение шансов [ОШ] или относительный риск:
>1 — повышение риска,
<1 — снижение риска, защитный фактор
#выкидыш #невынашивание
________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

С наступающим! Мы наконец-то с интернетом! Спасибо, Трайтек, вы — лучшие!

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Инициативное консультирование — обсуждать снижение функции яичников в рамках плановых приемов до возникновения проблем с зачатием, а не ждать вопросов от пациента.

2. Широкий охват возрастных групп — консультировать не только женщин старше 35 лет, но и пациенток 18-34 лет, учитывая общую тенденцию к отложенному деторождению

3. Комплексный подход — информировать не только о возрастном снижении фертильности, но и о генетических, ятрогенных и экологических факторах риска.

4. Борьба с дезинформацией — активно предоставлять научно обоснованные ресурсы и выступать за создание качественного образовательного контента для пациентов.

5. Оценка овариального резерва — рассматривать измерение уровня антимюллерова гормона у пациентов, планирующих отложить рождение ребенка, как полезный, хотя и несовершенный предиктор.

6. Реалистичные ожидания от ВРТ — информировать пациентов об истинной эффективности вспомогательных репродуктивных технологий, поскольку многие переоценивают их возможности компенсировать естественное снижение фертильности.
#часикитикают #бесплодие #АМГ

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Часики тикают

Господи, сколько хейта на меня лилось 10 лет назад, когда я писала о тикающих часиках. В чем только меня не обвиняли. Я даже ходила гуглить, что такое «мизогиния»

Дорогие женщины, часики тикают. ACOG обновило рекомендации по консультированию пациентов о снижении функции яичников

Мы начинаем тратить яйцеклетки задолго до собственного рождения. Наш максимум — 6-7 миллионов на 20-й неделе беременности. Далее мы только тратим, новые уже не появятся

Яичники новорожденной девочки содержат 1-2 миллиона яйцеклеток. К началу полового созревания их остается 300 000-500 000. Ещё не было ни одной овуляции, ни одной менструации, а мы пролюбили минимум 2/3 своего запаса

К 37 годам у здоровой женщины в яичниках остается примерно 25 000 ооцитов, к возрасту наступления менопаузы — около 1000

Многочисленные исследования демонстрируют значительную переоценку пациентами вероятности наступления беременности во всех возрастных группах.

В поперечном исследовании женщин 18-29 лет только 22% смогли назвать возраст заметного снижения фертильности, несмотря на то что 44% обсуждали вопросы деторождения с врачами.

Ординаторы по акушерству и гинекологии отвечали на вопросы о фертильности также плохо, как ординаторы других специальностей.

73% взрослых женщин в США используют социальные сети для поиска медицинской информации. Однако исследования показывают низкое качество контента:

✅Только 10% постов о фертильности созданы врачами

✅1% профессиональными организациями

✅72,2% рекламных видео содержат недоказательную информацию

Врачи бояться даже упоминать про «часики», зато есть тонны видео про животворящий инозитол, который «улучшает» овариальный резерв

Возраст имеет значение
Направляйте пациенток к репродуктологу

✅35 лет и младше: после 1 года безуспешных попыток

✅36-40 лет: после 6 месяцев безуспешных попыток

✅Старше 40 лет: немедленно

Факторы, не связанные с возрастом, влияющие на функцию яичников

Генетические факторы

✅Премутация ломкой Х-хромосомы
✅Синдром Тернера
✅Более 50 генов связаны с первичной недостаточностью яичников

У 29% женщин с первичной недостаточностью яичников обнаруживаются генетические варианты при полноэкзомном секвенировании

Ятрогенные факторы

✅Облучение таза
✅Химиотерапия с токсическим воздействием на яичники
✅Одностороннее удаление яичников
✅Удаление части яичника или удаление кист яичников (негативно влияют на кровоснабжение придатков)

Что точно имеет значение

✅Курение — увеличивает бесплодие и ускоряет наступление менопаузы
✅Низкий и высокий ИМТ
✅Высокое потребление кофеина
✅Воздействие ртути

Влияет, но #этонеточно — данные противоречивы

✅Потребление алкоголя (ASRM рекомендует не более 2 порций в день при планировании беременности)

✅Эндокринные дизрапторы: перфторалкильные вещества, бисфенол А, фталаты, парабены

Возможно, это тоже влияет, но мы не уверены

✅Аутоиммунные заболевания (заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона, сахарный диабет)

✅Эндометриоз (сильная связь)

✅Серповидноклеточная анемия
#часикитикают #бесплодие #АМГ
________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. Особое внимание Тирзепатиду: Это единственный препарат группы, требующий обязательного использования барьерной контрацепции (дополнительно к КОК) в течение 4 недель после старта и при каждом повышении дозы.

2. Безопасность других арГПП-1: Семаглутид, лираглутид и другие аналоги не требуют изменения схемы оральной контрацепции при отсутствии рвоты/диареи.

3. Приоритет непероральных методов: Пациенткам на тирзепатиде или с выраженными побочными эффектами со стороны ЖКТ (рвота, диарея) рекомендован переход на пластыри, кольца, ВМС или имплантаты.

4. Экстренная контрацепция: Предпочтительный метод — введение медьсодержащей ВМС, так как всасывание пероральных препаратов может быть нарушено.

5. Планирование беременности: Критически важно соблюдать сроки отмены препаратов: от 1 месяца для тирзепатида до 2 месяцев для семаглутида и 12 недель для эксенатида.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Агонисты рецепторов ГПП-1 и контрацепция

Источник: Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH). GLP-1 agonists and contraception

В феврале 2025 года FSRH выпустил разъяснения касательно взаимодействия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) и методов контрацепции.

Основной механизм, вызывающий настороженность, — замедление опорожнения желудка, что потенциально влияет на абсорбцию пероральных препаратов.

Влияние на эффективность оральных контрацептивов

Рекомендации существенно различаются в зависимости от конкретного препарата группы арГПП-1.

Тирзепатид (Mounjaro)

Механизм действия тирзепатида отличается от аналогов, поэтому требуются дополнительные меры предосторожности при приеме оральных контрацептивов (КОК, чисто прогестиновые таблетки).

Рекомендация: Использовать дополнительный барьерный метод (презервативы) в течение 4 недель после начала терапии и 4 недель после каждого повышения дозы.

Альтернатива: Переход на непероральные методы контрацепции на весь период лечения.

При смене препарата: При переходе на тирзепатид с любого другого арГПП-1 необходима барьерная контрацепция в течение 4 недель.

Семаглутид, Лираглутид, Дулаглутид, Эксенатид, Ликсисенатид

На текущий момент нет доказательств того, что эти препараты (торговые наименования Ozempic, Wegovy, Rybelsus, Saxenda, Victoza, Trulicity) снижают эффективность оральной контрацепции. Дополнительные меры предосторожности при нормальной переносимости не требуются.

Тактика при побочных эффектах со стороны ЖКТ

Рвота и диарея — частые нежелательные явления на фоне терапии арГПП-1, которые могут нарушить всасывание таблетированных контрацептивов.

1. Рвота: Если произошла в течение 3 часов после приема таблетки.

2. Диарея: Если тяжелая диарея длится более 24 часов.

В этих случаях необходимо следовать стандартному протоколу пропущенных таблеток. При сохранении симптомов целесообразно рассмотреть переход на непероральные методы или добавить барьерную контрацепцию.

Непероральные методы и экстренная контрацепция

Агонисты ГПП-1 не влияют на эффективность непероральных методов:

✅Внутриматочные спирали (гормональные и медьсодержащие).

✅Имплантаты.

✅Инъекционные контрацептивы.

✅Трансдермальные пластыри и вагинальные кольца.

Экстренная контрацепция: Влияние арГПП-1 на пероральные препараты экстренной контрацепции не изучено. В связи с этим и возможными диспепсическими расстройствами, «золотым стандартом» экстренной контрацепции для пациенток на арГПП-1 является медьсодержащая ВМС.

Планирование беременности и периоды отмывки

Применение арГПП-1 при беременности противопоказано. Препараты следует отменить заблаговременно до планируемого зачатия.

Рекомендуемые сроки отмены (период «вымывания»):

Эксенатид: 12 недель.

Семаглутид: 2 месяца.

Тирзепатид: 1 месяц.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

📌 Основные выводы для практикующих врачей

1. НИПТ должен быть рутинно доступен всем беременным, как наиболее точный скрининговый тест на трисомии 21, 18 и 13 с частотой выявления 99% для трисомии 21

2. Скрининг на числовые аномалии половых хромосом предлагать как опцию «по желанию» с обязательным предтестовым консультированием о высоком риске ложноположительных результатов и возможности материнского диагноза

3. Рутинный скрининг микроделеций НЕ рекомендуется для общей популяции

4. При неинформативном результате НИПТ риск анеуплоидии повышается в 130 раз — необходимо предложить диагностическое тестирование

5. НИПТ — первоочередной выбор при двойнях для скрининга трисомий 21, 18 и 13

6. При подозрении на материнское злокачественное новообразование (множественные анеуплоидии в НИПТ) провести комплексное обследование — риск рака составляет 5-50%

7. Предтестовое консультирование обязательно — пациентки должны понимать, что НИПТ является скринингом, а не диагностикой, и имеют право выбора объема тестирования

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

О чем поговорить с пациенткой, сдающей НИПТ

РЕКОМЕНДАЦИИ SFMF 2025

НИПТ — это тест, предлагаемый всем беременным, чтобы более детально изучить генетику ребенка до рождения. Этот тест помогает нам проверить наличие определенных состояний, таких как синдром Дауна (трисомия 21), путем изучения генетической информации в вашей крови во время беременности.

Важно знать, что этот тест включает только ограниченное число генетических заболеваний. Вы можете
решить, хотите вы провести этот тест или нет, исходя из собственных предпочтений и того, сколько информации вы хотите получить.

НИПТ не дает результата «да» или «нет». Он говорит нам, выше или ниже вероятность рождения ребенка с этими генетическими заболеваниями.

Когда результат НИПТ говорит о более высокой вероятности генетического заболевания, мы рекомендуем встретиться со специалистами, которые могут поговорить с вами подробнее о результате и предложить подтверждающий тест, который может дать ответ «да» или «нет».

Иногда НИПТ может давать неопределенную информацию или предполагать наличие проблем со здоровьем у вас. НИПТ может сказать, что проблема есть, когда ее нет, или пропустить проблему, которая на самом деле существует. Иногда тест вообще не может дать результат. В таких ситуациях ваш врач обсудит информацию и составит план дополнительного тестирования, если вы пожелаете.

Некоторые пациенты выбирают тестирование половых хромосом. Мы делаем этот тест не просто для того, чтобы предсказать пол ребенка, а чтобы увидеть, есть ли повышенная вероятность того, что у ребенка аномальное число половых хромосом.
Обычные комбинации половых хромосом —XX для девочек и XY для мальчиков. НИПТ проверяет вариации в хромосомах, потому что ребенок может родиться с
лишними или недостающими половыми хромосомами. Дети с вариациями половых хромосом, как правило, не имеют серьезных врожденных дефектов. Эти состояния чаще
всего связаны с бесплодием, нарушениями развития, трудностями в обучении или социально-эмоциональными трудностями,
при которых лечение в раннем детстве может быть полезным.

Когда мы проводим скрининг
на числовые аномалии половых хромосом, вероятность
получения ложноположительного результата выше. Это может быть вызвано вариацией половых хромосом у самой беременной, о которой не было известно до теста. Перед прохождением этого теста важно подумать о том, как вы можете себя почувствовать, если получите информацию о себе или своем здоровье, которую вы не ожидали. По этой причине мы просим вас выбрать, хотите ли вы получить информацию о половых хромосомах из этого теста.
У вас есть право решать, хотите вы проходить какое-либо генетическое тестирование или нет, основываясь на том, какую информацию о своей беременности вы хотите получить. Вы также должны понимать стоимость теста, прежде чем его проходить.
Если вы когда-нибудь почувствуете
замешательство или захотите поговорить об этом подробнее, наши специалисты могут помочь ответить на вопросы и предложить поддержку.

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

НИПТ и диагностика злокачественных новообразований у матери

Рак во время беременности встречается примерно в одной из 1000– 1500  беременностей.

Примерно у 0,03–0,12% беременных, сдающих НИПТ, приходят максимально странные результаты: множественные анеуплоидии, аутосомные моносомии или потери числа копий по нескольким (трем или более) хромосомам. Это очень-очень плохой сигнал. Как правило, полные аутосомные моносомии или множественные аутосомные трисомии у плода несовместимы с жизнеспособной беременностью или живорождением. Когда НИПТ выдает такой результат, вероятность, что проблема не в ребёнке, составляет от 5% до 50%

В исследовании Национального института здравоохранения 2024 г собрали данные от 12 лабораторий и получили 107 участниц с необычными или неинформативными результатами НИПТ. У 48,6% был диагностирован рак

Что делать с такими результатами?

Во-первых, уточнить состояние плода. Если УЗИ на первом скрининге не выявило никаких аномалий, предложить амниоцентез

Во-вторых, начинать диагностический поиск у матери

✅Подробный медицинский и семейный анамнез

✅Подробный физикальный осмотр, включая обследование молочных желез, головы и шеи, органов малого таза и прямой кишки, скрининг на рак шейки матки

✅Лабораторные тесты: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,       полный метаболический профиль, анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь

✅Рентгенография или низкодозная КТ органов грудной клетки, визуализация молочных желез

✅Гастроскопия и колоноскопия

✅Прицельная или обзорная МРТ

✅Направление к онкологу

Turriff, A. E., C. M. Annunziata, A. A. Malayeri, B. Redd, M. Pavelova, I. S. Goldlust, P. S. Rajagopal, J. Lin, and D. W. Bianchi. 2024. “Prenatal cfDNA Sequencing and Incidental Detection of Maternal Cancer.” New England Journal of Medicine 391(22): 2123–32

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

НИПТ изучает генетический материал, исходящий из трофобласта плаценты. Поэтому если НИПТ нашел аномалии, то это либо тип 1, либо тип 3

В целом хромосомный мозаицизм
встречается примерно в 1–2% тканей плаценты из образцов биопсии ворсин хориона. Для каких-то хромосомных аномалий это встречается чаще, для каких-то реже.

Например, для синдрома Дауна (трисомия 21) частота ОПМ составляет 2%, а для моносомии Х хромосомы (45,X) частота мозаицизма достигает 59%

Имеющиеся данные указывают на то, что истинный фетальный мозаицизм встречается примерно в 10–15%

Если обнаружен тип 1 ОПМ, с плодом скорее всего, все хорошо

Для тех хромосомных аномалий, где вероятность плацентарного мозаицизма очень высокая (например, трисомия 13 и моносомия X), биопсия ворсин хориона малоинформативна, лучше планировать амниоцентез, чтобы смотреть клетки плода

Ультразвуковое исследование
может помочь в выборе предпочтительного
метода инвазивной диагностики

Если при ультразвуковом исследовании в первом триместре аномалий не выявлено, можно предложить биопсию ворсин хориона, но с оговоркой, что существует
высокий уровень ОПМ, поэтому может потребоваться ещё и амниоцентез для подтверждения диагноза.

Эти вопросы хорошо обсуждать с генетиком, чтобы выстраивать оптимальный диагностический путь для каждой беременной, столкнувшейся с аномальными результатами скрининга

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен

Что такое плацентарный
мозаицизм?

Ограниченный плацентарный
мозаицизм (ОПМ) — это генетическая
вариация, обнаруженная в ворсинах хориона, но отсутствующая в тканях плода.

Существует три типа ОПМ
тип 1 — аномалия
только в цитотрофобласте
тип 2 — аномалия только
в мезенхиме
тип 3 — аномалия как в
цитотрофобласте, так и в мезенхиме

____________________
Оксана Богдашевская в ВК и Дзен